大腸がん：治療の選択肢と専門診療

まず、腸の正確な部位、病期、MMR/MSIの結果を確認します。転移がある場合は、適した薬剤に加えて、画像で確認できるすべての病変に局所治療を行える可能性があるかも相談してください。

腫瘍の検査と遺伝性リスクの検査は別のものです。ミスマッチ修復タンパク質の喪失は、Lynch症候群だけでなく、後天的な変化によっても起こります。喪失のパターン、追加の腫瘍検査、本人と家族の病歴が遺伝カウンセリングの判断材料となり、腫瘍検査で異常があっただけでは家族の診断にはなりません。

一部の表層にとどまるがんは内視鏡的に切除できます。それ以外は通常、罹患した腸管の範囲と領域リンパ節の切除が必要です。手術後は、化学療法に十分な利益があるかどうかを病理所見を踏まえて判断します。化学療法はステージIIIで広く行われます。ステージIIでの判断は、再発リスク、MMR/MSIの状態、全身状態、期待される利益と不利益によって決まります。

結腸がんでは、直腸がんに比べて放射線治療が日常的に果たす役割はずっと小さくなります。結腸の手術前に治療を行う計画がある場合は、どの局所所見や分子所見がその順序を適切にするのかを確認してください。

多くの局所進行直腸がんでは、治療は手術前に始まります。全術前治療（TNT）では、化学療法と骨盤への放射線治療を手術前の期間にまとめて行います。MRIで定められたリスク、腫瘍の高さ、MMR/MSI、患者さんの優先順位が選択の判断材料となり、リスクの低い一部の症例では別の順序をとったり、放射線治療を避けたりすることができます。

ASCOは、MSI-H/dMMRの局所進行直腸がんに対して免疫療法を推奨しています。臨床的完全奏効が慎重に記録された後には、経験のあるチームと手術を行わない方針について話し合うことがあります。これは診察、内視鏡検査、画像検査を伴う能動的な経過観察であり、単に手術を中止することではありません。再増大が起こることがあり、確実なフォローアップと救済治療の計画が不可欠です。ガイドラインの推奨と、薬剤がその地域で承認されている適応は、別々に確認する必要があります。

見えている転移のすべてを局所的に治療できるか、とくに肝臓や肺の病変について検討します。全身治療とあわせて、手術、焼灼治療、一部の放射線治療が検討されることがあります。最初は手術が難しくても、治療への奏効によって再評価が正当化されることがあります。治療できる可能性のあるパターンとして除外する前に、臓器ごとの専門外科医と放射線診断医が加わるべきです。

より広範な病変では、MMR/MSI、RAS/BRAF、腫瘍の部位、その他の治療標的となりうる所見、これまでの治療歴、副作用を踏まえて治療を検討します。米国では、nivolumabとipilimumabの併用が、成人および12歳以上の患者さんの切除不能または転移性のMSI-H/dMMR大腸がんに対して承認されています。これは典型的なMSS/pMMRの病変に一般化すべきものではありません。

FDAが認可した検査で確認されたBRAF V600Eの転移性大腸がんを有する成人では、米国におけるencorafenibの現在の添付文書に、cetuximabとfluorouracilを基盤とする化学療法との併用が含まれています。前治療後の使用には、encorafenib–cetuximabの別の適応があります。これらは条件が定められた併用戦略であり、BRAF薬を単独で使う理由にはなりません。

DYNAMICが裏付けたのは、特定の術後場面での利用です

ランダム化DYNAMIC試験では、切除後のII期結腸がんを対象に、ctDNAに基づく方針と従来の臨床・病理所見に基づく判断を比較しました。ctDNAに基づく群では化学療法を受けた患者さんが少なく（15%対28%）、2年無再発生存率は93.5%対92.4%で、試験の非劣性基準を満たしました。

1回の陰性結果をすべての状況に当てはめない

この試験は、陰性の患者さん全員が安全に治療を省けると示したものではありません。病期、採血時期、検査法、病理学的リスクは引き続き重要です。また、直腸の手術を省く方法を確立した試験でもありません。直腸がんの「ウォッチ・アンド・ウェイト（手術を行わず厳密に経過をみる方針）」には、診察、内視鏡、画像で評価した臨床的完全奏効に加え、集中的なフォローアップと再増大時の対応計画が必要です。

Fudan University Shanghai Cancer Center · 中国・上海

消化器腫瘍診療、病理診断、放射線治療の専門性があり、結腸がんや直腸がんの評価を依頼できます。直腸がんの場合は骨盤MRIを用意し、どの診療科が一緒に治療の順序を決めるべきかを確認してください。

Zhongshan Hospital, Fudan University · 中国・上海

直腸外科チームは多施設共同の手術研究を発表しています。主な相談内容が直腸の手術、手術方法、局所制御と機能温存のバランスに関する場合に、評価を検討できます。

MD Anderson Cancer Center · 米国・ヒューストン

消化器がんセンターでは、大腸がんに対して複数の診療科で治療を検討しています。手術と薬物療法の調整や、転移性大腸がんの選択肢・臨床試験を見直す際の候補です。

相談したい医学的な問題との適合性、診療記録の確認方法、想定される治療とフォローアップ、総費用を比較してください。これらの紹介は専門分野を説明するものです。予約、具体的な治療、臨床試験の参加枠は、病院による個別の確認が必要です。

大腸がんは結腸または直腸に発生します。多くは腸管の粘膜から生じる腺がんです。正確な部位が重要です。直腸の腫瘍は骨盤内にあり、排便の自制、膀胱、性機能にとって重要な構造の近くに位置します。肛門からの距離や周囲の組織との関係は、手術の方法や、治療を先に行うべきかどうかに影響します。

血便、便通の習慣の持続的な変化、原因のわからない鉄欠乏性貧血、腹部の不快感、体重減少は評価が必要です。これらはがんに特有の症状ではありません。嘔吐や、便やガスが出ないことを伴う強い腹痛、めまいを伴う多量の出血がある場合は、緊急の診療が必要です。

リスクは年齢、大腸ポリープや大腸がんの既往、炎症性腸疾患、一部の遺伝性症候群で高まります。若年の成人にも発症することがあり、症状が続く場合に年齢を理由に片付けられるべきではありません。

• 大腸内視鏡検査と生検で、病変とその組織型を確認します。残りの結腸が十分に観察されているかどうかも確認します。
• 胸部・腹部・骨盤の画像検査で広がりを評価します。病変の性質によって治療が変わる場合には、肝臓のMRIが病変の判断に役立ちます。
• 直腸がんでは、骨盤に特化したMRIで、局所の深達度、リンパ節、予定する手術の周囲の断端を評価します。診察と内視鏡検査は、MRIだけでは得られない情報を補います。
• CEAは一部の患者さんで基準値となり、治療の経過を追うのに役立つことがあります。正常な結果であっても、がんを否定できるものでも、消失を証明できるものでもありません。

TNMは、原発腫瘍の深達度、領域リンパ節、遠隔転移を表します。ステージI〜IIIは通常、遠隔転移のない病変を指し、ステージIVは遠隔転移を示します。治療前の臨床的病期分類と手術後の病理学的病期分類は別の評価であるため、病期が変わっても、がんが悪化したとは限りません。

目標が、確認されているすべての病変の切除なのか、局所治療が可能になるように縮小させることなのか、長期的な制御と症状の緩和なのかを確認してください。ステージIVは一律の状態ではありません。少数の切除できる転移がある場合と、広範な病変がある場合とでは、必要な話し合いが異なります。

使用した薬剤の正確な名称、投与日、最も良好だった奏効、それぞれの治療が終了した理由を用意してください。進行、耐容不良、予定された休薬は、それぞれ異なる状況です。次の話し合いでは、別の化学療法や分子標的戦略、特定の問いに答えられる場合の新たな組織検査や血液検査、困っている部位への局所治療、臨床試験などが検討されます。

臨床試験は、病名だけでなく、腫瘍とこれまでの治療に合っているかを確認するべきです。適格基準、移動、通院の予定、代替の選択肢、そしてスクリーニングの期間中に緊急の症状にどう対応するかを確認してください。

CEAを標的とするCAR T細胞療法は、NCT05396300を含む早期相の試験で検討されています。これらは標準的な大腸がん治療に代わる確立した方法ではなく、研究段階の選択肢です。腫瘍の適格性、安全性、現在の登録状況は研究チームに確認する必要があり、血中のCEAが高いこと自体は治療選択の検査ではありません。

ストーマは、腫瘍と手術によって一時的なものにも恒久的なものにもなります。可能であれば手術前に、ストーマ看護師への相談を依頼してください。直腸の手術後は、ストーマがなくても、便意の切迫、頻回の排便、便の漏れが起こることがあります。排尿や性機能への影響も早い段階で話し合うべきです。下痢が続く場合や脱水、食べづらさは、我慢せずに伝えてください。

フォローアップは治療内容と再発リスクに合わせて調整し、診察、必要に応じた画像検査、CEA、大腸内視鏡検査を行います。末梢神経障害、倦怠感、栄養、日常生活への復帰についても扱うべきです。遺伝性症候群がある場合は、患者さん本人とご家族の経過観察の内容が変わることがあります。

• 病理、大腸内視鏡検査、手術の報告書（腫瘍の部位と断端を含む）。
• 最初の画像と画像報告書。直腸がんであれば骨盤MRI、行われていれば肝臓MRI。
• MMR/MSI、RAS、BRAFなどの分子検査の結果と、関連する家族歴。
• 治療の経過表、現在の排便の症状、ストーマの状況、日常生活に影響している副作用。

役に立つ質問には、次のようなものがあります。今の目標は何か。直腸という部位は治療の順序を変えるのか。肝臓や肺の病変は局所治療の観点で検討されているか。どの検査が実際に次の選択肢を変えるのか。