胆管がん

胆管がんは、肝臓から腸へ胆汁を運ぶ胆管に発生します。肝内胆管がんは肝臓の内部から始まり、肝門部胆管がんは主な胆管が肝臓を出る部位に発生し、遠位胆管がんはより下流の膵臓に近い部位に発生します。胆嚢がんは胆道がんというより広いグループに含まれますが、独自の手術の流れを持ちます。

胆汁の流れが妨げられると、眼や皮膚の黄染、尿の濃染、便の色が薄くなること、かゆみが生じることがあります。肝内胆管がんでは、代わりに腹部の不快感、食欲の低下、画像検査での所見として見つかることがあります。これらの症状は、がん以外の疾患でも起こります。原発性硬化性胆管炎、特定の胆管の異常、慢性の肝疾患や胆道疾患はリスクを高めますが、多くの人には認識できる素因がありません。

造影CTやMRIは、腫瘍、血管、リンパ節、転移の可能性を描出します。MRCPは、内視鏡を挿入せずに胆管の解剖を描出します。ERCPでは胆管の検体を採取し、閉塞を解除できますが、肝臓の腫瘤では別の検体採取経路が必要になることがあります。チームは、すべての胆管狭窄を同じ問題として扱うのではなく、予定する治療を念頭に組織採取を計画する必要があります。

手術が可能な可能性のある肝門部・遠位胆管がんでは、まず肝胆膵外科チームと生検について相談してください。腹膜を経由した針生検は、特に移植の評価など、その後の治療の選択肢に影響することがあります。擦過細胞診が陰性であっても、がんを確実に除外できるわけではありません。CA19-9は補助的な情報です。閉塞や炎症によって上昇することがあり、産生しない人もいます。

黄疸を伴う発熱や悪寒戦慄、増悪する腹痛、意識の混乱、著しい脱力は、胆管炎や敗血症を示すことがあり、緊急の医学的評価が必要です。ステントの閉塞も、がん治療が有効に働いている場合でも同様の問題を引き起こすことがあります。

ドレナージにより症状と肝機能検査値が改善し、治療が可能になることがあります。その時期と経路は、感染症、閉塞の状態、予定する手術によって決まります。手術に直接進むすべての患者さんに術前のステントが必要なわけではありません。肝門部胆管がんでは、どの肝区域をドレナージするかをチームが決める必要があり、単にステントの本数を増やせばよいとは限りません。

治癒を目指せる手術は、十分に機能する肝臓と安全な胆汁排泄経路を残しつつ、がんを完全に摘出することを目的とします。肝内胆管がんは通常、肝切除を必要とします。肝門部胆管がんでは胆管切除と広範囲の肝切除が必要になることがあり、遠位胆管がんでは膵頭十二指腸切除（Whipple手術）が必要になることがよくあります。術式は「胆管がん」という共通の名称ではなく、解剖によって決まります。

回復後、切除に続く治療として術後capecitabineが検討の基準となる選択肢です。断端の状態、リンパ節、回復状況、治療への耐容性が重要です。放射線治療や化学放射線療法は、すべてに一律に行うのではなく、選択的に検討されます。移植は、厳格なプロトコルの下で、特に特定の肝門部症例などごく限られた患者さんに対する専門的な治療経路であり、切除不能な腫瘍が自動的に適応となるわけではありません。

併用療法に耐えられる患者さんでは、gemcitabineとcisplatinにdurvalumabまたはpembrolizumabを組み合わせる方法が、確立された一次治療です。米国の承認は進行胆道がんを対象としており、これらの化学療法との併用においてPD-L1陽性の結果を必要としません。バイオマーカーで選択して単独で行う免疫療法とは異なります。

腎機能、聴力、神経障害、感染症、日常生活動作は、cisplatinを含む治療が適しているかどうかに影響します。有害事象が利益を上回る場合には、より負担の少ない方法が望ましいことがあります。画像上の奏効、症状、肝機能検査は併せて確認します。病変が十分に限局した一部の患者さんは、専門チームによる手術や局所治療の再検討の対象となります。

進行がんでは、一次治療の前または治療中に、がんゲノムプロファイリングの計画を依頼してください。関連する結果には、FGFR2の融合や再構成、IDH1遺伝子変異、HER2、BRAF V600E、MSI/MMRがあり、より広範なパネルではNTRKやRETの融合などまれな標的も評価できます。頻度は部位と病理によって異なるため、検査を腫瘍部位の推測で代用してはいけません。

検体が十分か、検査法が遺伝子融合を検出できるか、HER2タンパク質の検査が含まれるかを確認してください。遺伝子変異、増幅、融合はそれぞれ異なる所見です。腫瘍のプロファイリングは、遺伝性リスクの検査とも異なります。遺伝性の可能性がある結果については、別途、遺伝学的な評価が必要になることがあります。

以下の例は、成人に対する米国での適応を示したものです。入手可能性と承認された用途は、治療を予定する国で確認する必要があります。pemigatinibとfutibatinibの承認はFGFR2の融合または再構成を必要とし、FGFRのあらゆる変化が対象ではありません。これらの胆管がんに対する適応、およびzanidatamabの胆道に対する適応は、利益の確認を条件とする迅速承認のままです。

胃がんや食道腺がんに対する新しいzanidatamabの併用療法には、異なる適格基準があります。IHC 2+/ISH陽性を対象とする選択肢を、胆道の適応に当てはめてはいけません。

治療を変更する前に、進行部位、これまでの効果、有害事象、分子検査の結果を確認します。FOLFOXには、さらなる化学療法が可能な患者さんにおいて、gemcitabine–cisplatin後の治療として無作為化試験のエビデンスがあります。元となった試験は、一次治療で免疫療法が日常的に行われる前のものであり、現在その結果を適用する際にはこの点が関係します。一致する分子標的治療や臨床試験が別の選択肢となることがあります。

肝臓に限局した一部の症例には、肝臓を標的とした放射線治療、焼灼療法、血管内治療が役立つことがありますが、病変が他の部位に広がっている場合には全身評価に代わるものではありません。HER2 IHC 3+の腫瘍では、trastuzumab deruxtecanに、前治療後に満足できる代替治療が残っていない場合の固形腫瘍に対する迅速承認が別にあります。間質性肺疾患のリスクがあるため、新たな咳や息苦しさは速やかに報告することが重要です。

ステントやドレーンの記録を保管してください。留置の日、交換の履歴、閉塞や感染時の連絡先を含めます。かゆみ、食欲の低下、痛み、体重減少については早めに相談してください。フォローアップでは、がんの再発と、胆道手術やドレナージに伴う実務的な合併症の両方を考慮する必要があります。腫瘍マーカーの上昇は、画像検査と、閉塞や感染症の可能性を踏まえて解釈すべきです。

FGFR阻害薬ではリンのモニタリングと定期的な眼科評価が必要です。視力の変化があれば速やかに連絡してください。ivosidenibでは心調律と相互作用する薬剤に注意が必要です。毎回の受診時には、抗がん薬だけでなく服薬の全リストをご持参ください。

• 病理報告書、可能であればプレパラートや組織ブロック、正確な原発部位。
• CT/MRIの元データ、手術とドレナージの記録、ビリルビンと腎機能の推移。
• 分子検査の報告書一式、以前の治療の実施日、効果、有害事象。