食道がん

嚥下困難の増悪、飲み込むときの痛み、意図しない体重減少は、検査を受ける価値があります。胸やけや消化不良には別の原因があることもありますが、持続する変化を通常の胸やけと決めつけるべきではありません。内視鏡検査と生検によって組織学的診断が確定します。

扁平上皮がんは喫煙や飲酒などの曝露と関連があり、腺がんは胸やけやバレット食道と関連があります。これらの関連は、個々の患者さんの原因を特定するものではありません。病理組織型と、切歯からの距離および食道胃接合部との関係で測った位置を確認してください。

CT では局所と遠隔の病変を評価します。超音波内視鏡は、有用で技術的に可能な場合に、壁の深さと近接するリンパ節を評価できます。PET-CT は、根治を目指す検査の過程で、他の方法では疑われなかった広がりを確認できることがあります。一部の上部または中部の腫瘍では気道の評価が必要となることがあります。検査は、予定している治療がなお適切かどうかに答えるものであるべきです。

切除可能性は腫瘍を取り除けるかどうかを示し、手術耐容性は患者さんが手術に耐えられるかどうかを示します。心機能と肺機能、フレイル、体重減少、栄養状態がその判断に影響します。食道胃接合部の腫瘍では、薬剤に合わせて胃がんと食道がんの呼称を使い分けるのではなく、一貫した部位と病期の定義が必要です。

一部の表在がんは内視鏡的に切除できます。切除した標本によって、深達度、分化度、脈管侵襲、断端の状態が明らかになります。これらによって、内視鏡治療で十分だったのか、リンパ節転移リスクに応じた治療がなお必要かが決まります。小さく見える病変だけでは、局所切除で治癒できるとは判断できません。

切除可能な局所進行食道腺がんで全身状態の良い患者さんについて、無作為化試験 ESOPEC では、術前の CROSS 化学放射線療法＋手術よりも、周術期の FLOT 化学療法＋手術が優位でした。これはその集団における FLOT の大きな役割を支持するものであり、扁平上皮がんや、FLOT に耐えられないすべての人に同じ選択が当てはまることを証明するものではありません。

扁平上皮がんでは、地域の診療慣行や個々の状況を考慮したうえで、術前化学放射線療法と手術という経路がしばしば選ばれます。根治的化学放射線療法も、適切な症例では治癒を目指すもう1つの方法です。接合部の腺がんでは、周術期の durvalumab＋FLOT に、切除可能な胃がん・GEJ 腺がんに対する米国の適応があります。この承認を、すべての食道原発に広げて解釈すべきではありません。

米国では、術前化学放射線療法の後に病理学的な残存病変がある、完全切除された食道がんまたは GEJ がんの成人に対して、術後の nivolumab が適応となっています。残存病変と化学放射線療法の前治療という要件が重要です。FLOT のみの後、病理学的完全奏効の後、あるいは手術を伴わない放射線治療の後では、自動的に同じ適応となるわけではありません。

手術が適さない場合、または選択した治癒を目指す計画に手術が含まれない場合には、根治的化学放射線療法を用いることができます。フォローアップでは、局所の遺残や再発を確認する必要があります。画像検査や表層の生検だけでは、完全な消失を保証できません。予定した手術の代わりに経過観察に基づく方針をとる場合は、経験のあるチーム、構造化された再評価の手順、救済治療の選択肢についての話し合いが必要です。

現在の米国の一次治療の選択肢には、PD-L1 CPS が1以上の、切除不能な局所進行または転移性食道がんで適格な患者さんに対する、pembrolizumab とプラチナ系／fluoropyrimidine系化学療法の併用があります。扁平上皮がんでは、nivolumab とプラチナ系／fluoropyrimidine系化学療法の併用または ipilimumab との併用、および tislelizumab とプラチナ含有化学療法の併用に、現在の米国の適応において PD-L1 陽性という要件があります。

CPS、腫瘍細胞の TPS、TAP は異なる評価法です。すべての結果を単一の一般的な割合に置き換えるのではなく、報告書に記載された検査法とスコアをそのまま保ってください。前治療がある場合、これまでのチェックポイント阻害薬の使用が重要です。化学療法後の tislelizumab 単剤の米国の適応では、PD-(L)1 を含む化学療法の前治療は除外されます。治療歴のある扁平上皮がんに対する pembrolizumab 単剤では、CPS が10以上であることが必要です。

進行腺がんの評価では、HER2、PD-L1、MMR/MSI が一般的に含まれます。米国では、zanidatamab と tislelizumab、fluoropyrimidine系／プラチナ系化学療法の併用が、HER2 陽性の切除不能な局所進行または転移性の胃がん、GEJ がん、食道腺がんの成人に対する一次治療として承認されています。陽性の定義は IHC 3+ または IHC 2+/ISH+ です。tislelizumab を除いた zanidatamab と同化学療法の併用は、より限定的な HER2 IHC 3+ の適応となります。

治療部位と検査の定義は、レジメンと一致している必要があります。特定の CLDN18.2 治療を含め、胃がん・GEJ がんのみを対象とする承認は、食道原発に自動的に及ぶものではありません。MSI-H/dMMR は、関連する前治療と各国の承認の条件のもとで、別の免疫療法の経路を示すことができます。

治療の継続が難しくなる前に、体重の変化と食事摂取量を早い段階で評価します。管理栄養士の支援、食事の形態の調整、補充栄養、経管栄養の経路が必要になることがあります。ステントは一部の患者さんで閉塞を緩和できますが、その使用は予定している手術や放射線治療、瘻孔のリスクに適合している必要があります。すべての嚥下障害に対する一律の答えではありません。

飲み込むときの咳、繰り返す胸部感染、水分がとれない状態、大量出血、突然の激しい胸痛は、速やかな診察が必要です。食道切除後は、少量の食事と、胸やけ、消化の変化、体重維持への支援が必要になることがあります。嚥下困難の再燃は、狭窄やがんの再発を反映していることがあり、評価が必要です。

セカンドオピニオンを求める際は、内視鏡と病理の結果、腫瘍の正確な位置、病期評価の画像、PD-L1／HER2／MMR の報告書、これまでの放射線照射範囲と薬剤歴、さらに最近の体重と摂取量の記録をご用意ください。目的が治癒なのか疾患の制御なのか、嚥下をどのように支えるのか、どの結果が次の段階を変えるのかを確認してください。