卵巣がん：手術、再発、新たな治療選択肢

FIGO の病期は進展範囲を表します。卵巣や卵管に限局した病変、骨盤内への進展、骨盤外または所属リンパ節を超えた病変、遠隔転移です。腹腔表面に広がる病変は、必ずしも遠隔臓器への転移と同じではありません。画像所見、手術所見、病理所見は合わせて解釈します。

婦人科腫瘍専門医が、初回手術で許容できるリスクのもと肉眼的な腫瘍の完全切除が可能かを評価する必要があります。それが難しい場合や手術リスクが高い場合は、化学療法を先に行い、奏効と全身状態が許せば待機手術（interval surgery）を行うことが適切なことがあります。この順序は積極的な治療戦略であり、手術を断念するものではありません。

手術に同意する前に、腸管の処置、ストーマ、妊娠・出産、回復の見込みについて確認してください。HIPEC は限定された状況と施設でのみ検討され、すべての病期や再発に一律に追加されるものではありません。

• 生殖細胞系列検査は、家族歴が明らかでない場合でも遺伝性の素因を調べます。腫瘍の BRCA 検査結果は、生殖細胞系列での確認と、血縁者への影響に関する遺伝カウンセリングが必要になることがあります。
• HRD は相同組換え修復の障害を指します。BRCA 遺伝子変異よりも広い概念であり、検査法と臨床状況が重要です。HRD 陽性であっても、すべての PARP 阻害薬がすべての再発に適するわけではありません。
• FRα の発現は抗体薬物複合体の選択に、PD-L1 CPS は特定の免疫療法併用の選択に用いられます。これらは異なるタンパク質に基づく検査であり、BRCA や HRD の代わりになるものではありません。
• KRAS 検査は、特定の再発低悪性度漿液性がんの治療に特に関係します。MMR／MSI 検査は、特定の組織型、遺伝性リスクの評価、治療方針の決定に関わることがあります。

多くの進行上皮性がんでは、腫瘍減量手術と carboplatin・paclitaxel を組み合わせます。選択された患者さんでは bevacizumab を加えることがあります。維持療法は、奏効後の制御期間を延ばすことを目的とします。進行中の病変に対する治療の選択とは別の判断です。

米国における現在の olaparib の一次維持療法は、プラチナ治療に奏効した BRCA 変異陽性の進行例のうち該当する症例に適用されます。bevacizumab との併用では HRD 陽性の適応が用いられます。米国における現在の niraparib の一次維持療法も、プラチナ治療に奏効した HRD 陽性の進行例に限られます。HRD にかかわらず米国で niraparib の維持療法が利用できるという以前の記述は、現在の判断の根拠にすべきではありません。

再発時の維持療法には、独自の遺伝子と治療歴に関する要件があります。これまでの PARP 阻害薬の使用歴、血算、必要に応じて血圧、副作用、各国の添付文書を確認します。遷延する血球減少は、まれな骨髄障害のリスクも含めて評価が必要です。

プラチナ治療からの期間、前回の奏効の深さと期間、残存する有害事象、その間に行ったすべての治療を確認します。6か月という期間はよく用いられる分類の目安ですが、プラチナ製剤の適否をすべて捉えるものではありません。再手術が適切なのは慎重に選択された再発例に限られ、症状のコントロールと機能の温存が引き続き中心となります。

プラチナ抵抗性に対する米国の主な選択肢

• mirvetuximab soravtansine（Elahere）：全身療法を1〜3レジメン行った後の FRα 陽性の成人上皮性卵巣がん、卵管がん、原発性腹膜がんで、所定の検査を用います。眼毒性が重くなることがあるため、眼科検査と予防的な眼のケアは不可欠です。
• pembrolizumab と paclitaxel の併用（bevacizumab を併用する場合としない場合があります）：全身療法を1〜2レジメン行った後の PD-L1 CPS ≥1 の成人例で、FDA が認可した検査を用います。これは特定された併用療法であり、卵巣がんに対する制限のない免疫療法ではありません。
• relacorilant と nab-paclitaxel の併用：全身療法を1〜3レジメン行った後の成人例で、少なくとも1レジメンには bevacizumab を含みます。このグルココルチコイド受容体拮抗薬では、ステロイドの使用、相互作用、感染、副腎に関連するリスクの確認が必要です。

これらの適応は、示された対象集団と地域に適用されます。次に最適な選択は、これまでの治療歴、腫瘍の所見、腸管への進展、全身状態、希望によって異なります。無関係な試験の主要な奏効率を比較することは、信頼できる順位付けの方法ではありません。

低悪性度漿液性がんは、高悪性度漿液性がんと性質や治療への反応が異なることがよくあります。手術による評価、内分泌療法、MAPK 経路を標的とする治療は、それぞれ異なる役割を持つ可能性があります。診断や以前の境界悪性腫瘍が不明確な場合は、病理の専門家によるレビューが特に有用です。

米国では、avutometinib と defactinib の併用が、全身療法後の KRAS 変異を伴う再発低悪性度漿液性卵巣がんの成人に対して迅速承認されています。承認は奏効と奏効期間に基づくもので、確認的な有効性はなお必要です。これはすべての卵巣がんやすべての KRAS 所見に対する適応ではありません。眼、皮膚、筋肉、肝臓への影響には観察が必要です。

CLDN6 を標的とする CAR-T 細胞は、これらの細胞を増幅する目的の RNA ワクチンを併用する場合としない場合の双方で、選択された卵巣がんを含む初期のヒト試験で検討されています。公表された BNT211-01 第I相の報告はさまざまな固形腫瘍を対象とし、安全性と用量設定に焦点を当てたものでした。これにより卵巣がんの日常的な治療が確立されたわけではなく、RNA ワクチン単独が同じ効果を持つことも示されていません。

どの研究についても、渡航を手配する前に、正確な組織型、標的発現の検査、治療歴に関する条件、実施施設、現在の募集状況を治験チームに直接確認してください。

Fudan University Shanghai Cancer Center · 中国・上海

婦人科チームが、複雑な腫瘍減量手術を含め、治療の過程全体にわたって卵巣がんの診療を行っています。残存病変の見込みと、腸管の処置が必要になる可能性について確認してください。

Cancer Hospital, Chinese Academy of Medical Sciences · 中国・北京

婦人科腫瘍診療科では卵巣がんを扱っています。初回手術、術前化学療法、再発時の選択肢について評価を依頼できます。元の画像、手術記録、BRCA/HRDの結果を用意し、解決したい具体的な判断事項を伝えてください。

MD Anderson Cancer Center · 米国・ヒューストン

婦人科がんの診療と臨床研究を組み合わせています。専門医による検討では、標準治療、妊娠・出産の優先順位、関連する試験のスクリーニングを比較できます。

このガイドは主に、卵巣、卵管、腹膜の上皮性がんを扱います。これらは病期分類と治療の原則の多くを共有しています。胚細胞腫瘍、性索間質腫瘍、境界悪性腫瘍は異なる方針が必要であり、同じ治療計画を一律に適用すべきではありません。

持続する腹部の張り、早期の満腹感、骨盤内または腹部の痛み、排尿の変化、腹部の増大は、特に新たに頻回に現れた場合に評価が必要です。これらの症状には、がん以外の原因も数多くあります。家族歴、BRCA 関連の素因、その他の一部の遺伝性症候群はリスクを高めることがあります。

超音波検査と CT は、付属器腫瘤と病変の広がりの評価に役立ちます。診断の確定には組織検査が必要で、特に化学療法の前には、チームが安全な検体採取の方法を選びます。CA-125 は経過観察に役立ちますが、良性の病態でも上昇し、一部のがんでは正常のままのことがあります。CA-125 と超音波検査は、平均的なリスクの人に対する有効な定期検診の方法としては確立されていません。

腹水は腹部の張り、息苦しさ、食欲を悪化させることがあります。排液やがん治療で軽減できるかを検討してください。持続する嘔吐、著明な腹部膨満、強い腹痛、便や排ガスが出ない状態は、腸閉塞の評価を速やかに受ける必要があります。原因を確認せずに、食物繊維や下剤を安易に追加しないでください。

手術と化学療法の後は、末梢神経障害、腸管やストーマの機能、手術による閉経、性の健康、疲労への対応が必要になることがあります。妊孕性温存は適切な腫瘍型と病期に限られるため、治療前に相談してください。栄養と活動の計画は、一般的ながん向けの食事ではなく、腸管機能と回復の状況に合わせるべきです。

症状、診察、CA-125、画像検査をどのように用いるかをあらかじめ話し合っておきます。CA-125 の単独の上昇は、化学療法を自動的に変更するのではなく、話し合いのきっかけとすべきです。臨床的な再発の前にマーカーが上昇したという理由だけで化学療法を開始しても生存の利益は示されなかった、というランダム化試験があります。近年の治療歴と、選択された局所治療の適格性についても検討が必要です。

• 病理の詳細、手術記録、残存病変の量と部位をお持ちください。
• プラチナ製剤、bevacizumab、PARP 阻害薬、免疫療法、ADC の使用歴をすべて、奏効と中止理由とともに一覧にしてください。
• 生殖細胞系列／腫瘍の BRCA、HRD、FRα、その他の関連する報告書を含め、元の画像と CA-125 の推移も添えてください。
• どのような所見が次の選択を変えるのか、追加の手術が現実的か、どのような利益と日常の負担が見込まれるかを確認してください。