子宮肉腫：サブタイプを確認し、治療を比較する

これらのがんは、子宮の筋層や支持組織から発生します。平滑筋肉腫（LMS）は平滑筋に由来し、低悪性度子宮内膜間質肉腫（LG-ESS）は多くの場合ホルモン感受性ですが、高悪性度ESSは異なる性質を示します。腺肉腫は、通常は良性の腺成分とともに悪性の間質成分を含みます。

肉腫を専門とする病理医は、組織の見た目に加えて、免疫組織化学や選択された分子検査を組み合わせることがあります。YWHAEやBCORの変化は、高悪性度ESSの分類に役立つことがあります。「未分化子宮肉腫」と診断するには、より特異的な診断を除外する必要があります。悪性の可能性が不確かな平滑筋腫瘍（STUMP）は、そのままLMSというわけではありません。

癌肉腫は、その名称や混在した組織像にもかかわらず、がん腫として分類されます。その病期分類や全身治療を、LMSやESSから流用すべきではありません。

子宮内にとどまる手術可能な病変では、検体を破砕せずに一塊として摘出する子宮摘出術が中心となります。低侵襲のアプローチは、がん手術としての摘出を維持できる場合に限って検討されます。リンパ節に疑わしい所見がない場合、日常的な系統的リンパ節郭清は通常不要です。異常なリンパ節やその他の疑わしい病変については評価が必要です。

卵巣を摘出するかどうかは、別に判断します。閉経の状態、ステージ、組織型、ホルモン感受性が重要です。選択された閉経前の患者さんでは、温存について相談できることがあります。卵巣を温存すればホルモン機能は保たれますが、子宮摘出術では妊娠を継続する能力は失われます。子宮を温存する治療は例外的であり、専門施設での実施が必要です。

パワーモルセレーションは組織を細かく砕き、想定されていなかった悪性腫瘍を撒き散らす可能性があります。FDAの勧告では、がんが明らかであるか疑われる場合の使用は除外されています。収納バッグを用いても、それが適切ながん手術になるわけではありません。筋腫の手術や組織の破砕の後に肉腫が判明した場合は、元の手術記録とすべての病理資料を持参し、速やかに再病期分類を受け、追加手術について相談してください。

完全に摘出されたステージIのLMSでも、自動的に化学療法や骨盤への放射線治療が必要になるわけではありません。この状況では、日常的な術後補助療法が生存の利益を示したことはありません。より進行したステージ、残存病変、切除断端、腫瘍の破裂がある場合は判断が変わります。経過観察とは、予定されたフォローアップを受けることであり、診療の終了ではありません。

LG-ESS、高悪性度ESS、腺肉腫は、それぞれサブタイプ別の推奨を受ける必要があります。より進行したステージのホルモン受容体陽性LG-ESSでは、ホルモン療法が検討されることがあります。再発リスクが高い高悪性度病変では、化学療法や選択された局所放射線治療が検討されることがありますが、推奨とエビデンスの強さはガイドラインによって異なります。提案された治療がどのようなリスクに対応するのか、実際に裏付けられている利益は何かを確認してください。

切除不能または転移性のLMSでは、治療の選択は、腫瘍の制御と、全身状態、心機能・肝機能、過去の薬剤、腫瘍縮小の必要性とのバランスで決まります。doxorubicinを含む治療やゲムシタビンを含む併用療法が選択肢に含まれます。最も強度の高い併用療法が、すべての方に適しているわけではありません。

ランダム化比較試験のLMS04では、未治療の進行子宮肉腫およびその他の軟部組織LMSが対象となりました。doxorubicinとtrabectedinの併用に続くtrabectedin維持療法は、doxorubicin単剤と比較して全生存期間を改善しましたが、毒性と減量はより多くみられました。これは適した患者さんにとって一次治療での重要な検討を裏付けるものですが、根治手術後の日常的な治療としての利益を証明するものではありません。

エビデンスと承認は別の問いです。現在の米国でのtrabectedinの適応は、アントラサイクリンを含む治療歴のある切除不能または転移性のLMSまたは脂肪肉腫です。ガイドラインで支持されている一次治療の併用療法が、すべての国で同じ承認された用法になるわけではありません。以降の治療の選択は、過去の曝露と忍容性にも左右されます。

再発または転移性のLG-ESSでは、受容体が治療の根拠となる場合、内分泌療法が中心となることがよくあります。レトロゾールなどのアロマターゼ阻害薬やプロゲスチンが検討されることがあります。卵巣機能が保たれている方では、アロマターゼ阻害には卵巣抑制または卵巣除去の計画が必要です。骨の健康、関節症状、閉経に伴う影響はフォローアップの対象です。

タモキシフェンは入れ替え可能な代替薬ではありません。この疾患ではエストロゲン様作用の可能性があるため、LG-ESSでは禁忌です。閉経に伴うエストロゲン治療についても、腫瘍科の専門的な助言が必要です。高悪性度ESSは、ホルモン感受性LG-ESSがより速く増殖するだけのものではありません。分子診断と受容体プロファイルに基づいて、別の全身治療計画を立てる必要があります。

腺肉腫では、肉腫成分の過形成、浸潤、切除断端、広がりの有無を具体的に確認します。肉腫成分の過形成があれば、より進行性の病態であることが示されます。限局した病変では手術が中心となります。「腺肉腫」という言葉だけでは、術後の治療や再発時の治療を選ぶことはできません。エビデンスは限られているため、チームは個々の腫瘍にとって経過観察、内分泌療法、化学療法のどれが適切であるかを説明する必要があります。

まれな子宮間葉系腫瘍では、治療の標的が異なることがあります。たとえば、米国ではnab-sirolimus（FYARRO）が、局所進行で切除不能または転移性の悪性PEComaの成人に承認されています。これは診断特異的な選択肢であり、すべての子宮肉腫に対する薬剤ではありません。分子プロファイリングは、不確かな診断を明確にする場合や、実際に対応可能な所見を特定できる場合に役立ちます。

Fudan University Shanghai Cancer Center · 上海（中国）

婦人科チームは、子宮肉腫のようなまれな腫瘍の診療も担当しています。評価では、正確な病理診断と、手術と薬物治療を調整した計画が優先されます。

MD Anderson Cancer Center · ヒューストン（米国）

婦人科腫瘍センターでは、婦人科の肉腫を診療しています。評価により、病理の確認に必要な専門チームと、手術と薬物治療の順序を明確にできます。

Memorial Sloan Kettering Cancer Center · ニューヨーク（米国）

手術、薬物治療、放射線治療を網羅する子宮肉腫専用の診療経路があります。評価により、特定のサブタイプとこれまでの治療に応じて、これらの選択肢を比較できます。

閉経後の出血、月経期間の間の異常な出血、骨盤の圧迫感、増大する腫瘤がある場合は評価が必要です。子宮筋腫でも同様の症状が起こります。超音波検査と骨盤MRIは腫瘤の性状を把握するのに役立ちますが、画像検査だけで正確な病理を確定することはできません。子宮内膜の検体は、筋層深部の腫瘍を反映しないことがあります。懸念が続く場合は、問題ないという検体結果の後でも追加の評価が必要です。

病期分類では、子宮、骨盤、腹部、リンパ節、肺を含む遠隔臓器を評価します。LMSとESSのFIGO分類では、ステージIは子宮内にとどまるもの、ステージIIは骨盤内に及ぶもの、ステージIIIは腹部組織や所属リンパ節に及ぶもの、ステージIVは膀胱・直腸への浸潤や遠隔転移を含むものです。腺肉腫では、浸潤の程度に基づくステージIの細分類が異なります。FIGOの子宮体がん分類は代用できません。

限られた骨盤内または肺の再発であれば、完全切除や別の局所治療について評価する根拠となることがあります。病変の分布、前回治療からの期間、サブタイプ、予想される機能面の負担が重要です。広範囲の病変では全身治療が必要となることが多く、症状に対しては局所治療を行います。画像に少数の病変が写っているというだけで、手術で治癒できると決まるわけではありません。

フォローアップでは、症状の確認、診察、リスクとサブタイプに応じた画像検査を組み合わせます。体調がよいから再発はないと考えず、長期的な計画について相談してください。新たな出血、持続する骨盤痛、腹部の膨満、呼吸の症状があれば報告してください。閉経、性交時の不快感、妊孕性の喪失、治療に伴う疲労には、がんの経過観察とあわせて積極的な支援が必要です。

• 病理報告書の全体、プレパラートやブロック（ER/PRおよび分子検査の結果を含む）。
• 手術記録：破砕せずに摘出したかどうか、切除断端、子宮や卵巣の温存、肉眼で確認できる残存病変の有無。
• 元の骨盤部および胸部・腹部の画像検査（日付と、比較のための過去の画像を含む）。
• これまでの薬物治療のレジメン、治療日、反応、主な有害事象、機能や妊孕性に関する現在の希望。

報告書に癌肉腫と記載されている場合、より適切な治療の枠組みは子宮体がんのガイドで説明しています。