子宮体がん：手術、免疫療法、妊孕性温存の選択肢

2025年のESGO–ESTRO–ESPの枠組みでは、低悪性度でエストロゲン受容体陽性のNSMPと、高悪性度またはエストロゲン受容体陰性のNSMPを区別しています。複数の分類因子をもつ腫瘍には優先順位があり、該当するPOLEの変化が優先されることがあり、MMRdは併存するp53異常より優先されることがあります。検査が不完全な場合は、完全な分子分類として扱うべきではありません。

手術では通常、子宮、卵管、卵巣を摘出し、リスクに応じてリンパ節を評価します。センチネルリンパ節の同定は、適切な患者さんでは不要なリンパ節郭清を抑えながら病期の情報を得るのに役立ちます。手術への耐容性と広がりの可能性が計画を左右し、条件を満たす若年の患者さんでは卵巣温存について別途話し合う必要があります。

低リスクの患者さんでは、手術後の経過観察のみでよい場合があります。腟内照射は腟断端に治療を集中させ、体外照射はより広い範囲を照射し、化学療法は全身的な再発リスクに対応します。分子分類、LVSI、病期がこれらの選択に役立ちます。予後不良の指標が1つあるだけでは、単一の共通した治療レジメンが決まるわけではありません。

手術を受けられない患者さんでも、ブラキセラピーを含む根治的な放射線治療という選択肢がある場合があります。評価では、手術に耐えられない状態と、根治を目的とした治療が難しいがんであることを区別する必要があります。

妊孕性温存治療は、主に、子宮内膜にとどまり筋層浸潤やその他の懸念される所見がないgrade 1の類内膜がんで、慎重に選択された患者さんで検討されます。専門家による病理診断の確認と画像検査が欠かせません。より高悪性度の例、非類内膜の例、遺伝性リスクのある例に、同じ方針をそのまま適用することはできません。

治療には、経口プロゲスチンやレボノルゲストレル子宮内システムを用いた子宮鏡下切除術が使われることがあります。奏効を確認するには子宮内膜生検の反復が必要で、画像検査が正常であることや出血の改善だけでは十分ではありません。無効、進行、再発の場合にどうするかをあらかじめ決めておき、妊娠・出産後の根治手術についても話し合っておきます。

MMRの状態は、期待される効果と利用できる治療レジメンを解釈する助けになりますが、pMMRのがんがすべて免疫療法の対象外になるという規則ではありません。原発性の進行または再発性子宮体がんの成人に対する現在の米国の選択肢には、pembrolizumabまたはdostarlimabとcarboplatin/paclitaxelの併用、続いてそれぞれの免疫薬単剤による治療があり、これらの併用の適応ではdMMRのみに限定されていません。

米国では、durvalumabとcarboplatin/paclitaxelの併用、続いてdurvalumab単剤はdMMRの病気に限定されています。これらの薬剤はそれぞれのレジメン内での選択肢であり、互いに併用する治療ではありません。エビデンス、これまでの治療、自己免疫疾患、移植歴を確認する必要があります。

腟内または骨盤内に限局した再発は、これまでの放射線治療や病気の広がりに応じて、手術や放射線治療で対応できることがあります。新たな生検で再発を確認し、検査のための検体を得られます。広範な再発は通常、全身治療が必要で、必要に応じて症状に応じた局所的なケアを行います。

MSI-H/dMMRの進行性子宮体がんで、これまでの全身治療後に進行し、根治を目的とした手術や放射線治療が適さない成人に対して、米国の添付文書にはpembrolizumab単剤が含まれています。dostarlimab単剤は、プラチナ製剤を含むレジメンの施行中または施行後に進行した再発・進行性のdMMRの病気について適応をもち、根治を目的とした手術や放射線治療が適さない場合も同様です。

pMMR／MSI-Hでない進行性の病気で、これまでの全身治療後に進行し、根治を目的とした手術や放射線治療が適さない場合、米国で承認されているlenvatinibとpembrolizumabの併用が選択肢になります。免疫療法を含む併用療法で進行した後に免疫療法を再使用する場合は、具体的な根拠が必要で、過去の試験がその順序を自動的に決めるものではありません。

内分泌療法は、ホルモン受容体陽性で悪性度が低く、増殖が緩やかな進行がんのうち、条件を満たす場合に適することがあります。受容体の状態、症状、病気の進行速度が重要で、急速に進行し臓器を脅かす病気への緊急治療とは異なります。

ランダム化第II相試験は、HER2陽性の進行または再発性子宮漿液性がんにおいて、carboplatin/paclitaxelにtrastuzumabを追加することを支持しています。これは特定の組織型のグループに対するエビデンスであり、すべての子宮体がんに当てはまるものではありません。別に、trastuzumab deruxtecanの米国における迅速承認（がん種横断的承認）は、切除不能または転移性のHER2 IHC 3+の固形腫瘍で、これまでの全身治療後に満足のいく代替治療がない成人を対象としています。これらは異なる治療であり、適格基準も異なります。

Fudan University Shanghai Cancer Center · 上海（中国）

婦人科部門では、手術、放射線治療、薬物治療を集学的診療として提供しています。検討では、術後の治療や、条件を満たす妊孕性温存のニーズにも対応できます。

MD Anderson Cancer Center · ヒューストン（米国）

婦人科腫瘍とオンコファーティリティ（がん治療と生殖の両立支援）の診療を行っています。チームは、生殖に関する優先順位や臨床研究の選択肢とあわせて、がん治療を検討できます。

Memorial Sloan Kettering Cancer Center · ニューヨーク（米国）

セカンドオピニオンのために病理所見と画像を確認し、リスクに応じた手術治療を提供しています。リンパ節の評価、手術の方法、追加治療が必要かどうかは、確認しておきたい質問です。

類内膜がんは最も多い組織型です。漿液性、明細胞、未分化・脱分化した腫瘍、および癌肉腫は、それぞれ異なる病理学的な解釈が必要です。子宮癌肉腫は高リスク子宮体がんの診療方針の中で扱われ、子宮平滑筋肉腫と混同してはいけません。

ご自身の報告書がどのFIGO分類の版に基づくかを確認してください。FIGO 2023では、解剖学的な広がりに加えて腫瘍の生物学的特徴も取り入れられています。筋層浸潤、頸部への進展、脈管侵襲（LVSI）、リンパ節、転移した部位、分子検査の結果が、いずれもリスク評価に影響することがあります。分類体系が変わって病期の表示が変わっても、がんが進行したとは限りません。

閉経後の出血、月経間の出血、出血パターンの変化は評価が必要です。これらの症状には良性の原因もありますが、超音波検査だけで組織診断を確定することはできません。子宮鏡下に行うこともある子宮内膜の組織採取により、病理医ががんの有無を確認できます。

パップテスト（子宮頸部細胞診）は子宮頸部を調べる検査で、子宮体がんの信頼できる検診法ではありません。肥満、プロゲステロンによる拮抗が不十分な状態での長期間のエストロゲン曝露、Lynch症候群はリスクを高めることがあります。これらのリスク因子がなくてもこの病気を発症することはあります。

MMRdは必ずしもLynch症候群を意味するものではありません。タンパク質発現の喪失パターン、必要に応じたMLH1メチル化、本人・家族の病歴、生殖細胞系列の検査により、後天的な変化と遺伝性リスクを区別する助けになります。遺伝性であることが確定した結果は、患者さん本人と血縁者のがん検診（大腸がんなど）に影響することがあります。

フォローアップでは、新たな出血、骨盤痛、持続する咳、原因不明の体重変化に加え、更年期症状、性の健康、リンパ節治療後の脚のむくみにも目を向けます。新たな相談の際には、手術の病理報告書一式、分子検査の報告書、放射線治療の計画、薬剤歴をお持ちください。利用できる検査をすべて行うのではなく、どの結果が現在の治療を変えるのかを確認してください。

lenvatinibでは、血圧、腎機能、その他の有害事象のモニタリングが必要です。免疫療法は複数の臓器で炎症性の問題を起こすことがあり、trastuzumab deruxtecanは肺の炎症を起こすことがあります。新たな息苦しさ、重い下痢、著明な脱力感が現れた場合は、次回の画像検査を待たずに速やかに報告してください。