外陰がん・腟がん：治療と機能温存の診療

外陰の治らないびらん、しこり、かゆみ、皮膚の変化は、再評価もせずに感染症として繰り返し治療するのではなく、診察を受ける必要があります。腟がんでは、不正出血、おりもの、痛み、腫瘤がみられることがあります。これらの症状は良性の疾患でも起こります。診断は生検によって確定します。

多くは扁平上皮がんですが、メラノーマ、腺系腫瘍、肉腫では異なる診療方針が必要です。腟の病変では、子宮頸部、子宮内膜、外陰からの進展や再発を除外する必要があります。子宮が温存されている人で子宮頸部に及ぶがんは、新たな原発性腟がんではなく、子宮頸がんとして分類されることがあります。

早期の浸潤性外陰がんは通常、排尿・排便・性機能を温存しながら断端を明瞭にすることを目指して切除します。範囲は局所切除から、より広範な外陰切除術まで及びます。閉創、創傷治癒、機能の回復が難しい可能性がある場合は、再建の計画が有用です。

断端に浸潤性の腫瘍がある場合は追加切除が必要となることがあり、再切除が難しい場合には放射線治療を検討します。狭いものの明瞭な断端は状況が異なります。以前の固定された距離の基準を満たすために、身体を大きく損なう手術を自動的に行うべきではありません。一部の前がん病変に用いられるレーザー治療は、浸潤がんの治療に代わるものではありません。

慎重に選択された患者さんでは、センチネルリンパ節の評価によって鼠径部の手術量を減らせます。条件は、単発の浸潤性腫瘍で4 cm未満、適切な評価法で1 mmを超える浸潤、鼠径リンパ節に疑わしい所見がないことです。正中に位置する場合は、両側の鼠径部をマッピングする必要があるかが変わります。より大きな腫瘍や多発腫瘍、疑わしいリンパ節、マッピングの不成功がある場合は、別のリンパ節への対応方針が必要です。

センチネルリンパ節陽性は、一律の結果ではありません。GROINSS-V IIでは、検討された方法のもとで、2 mm以下の選択された転移（孤立腫瘍細胞を含む）に対して、完遂郭清に代わる選択肢として鼠径部への放射線照射が支持されています。より大きな転移ではより広範な治療が必要であり、少量の転移での結果をそのまま当てはめることはできません。転移の大きさ、節外進展、左右それぞれの鼠径部への方針について確認してください。

尿道、肛門、腟の近くに病変がある場合や、これらに及んでいる場合、初回手術が非常に広範になることがあります。骨盤内臓器全摘出術を避ける、あるいは範囲を縮小しながら疾患を制御する目的で、化学放射線療法を検討できます。原発腫瘍と関連するリンパ節については、整合性のある方針が必要です。治療後に疾患が残存する場合は、なお手術が必要となることがあります。

手術後は、リンパ節転移の量、節外進展、断端の状態が、放射線治療や化学放射線療法を勧めるかどうかに影響します。近年の診療方針の一部では、特定の状況で免疫療法も組み込まれています。確立された局所治療と、他の婦人科がんのエビデンスに一部基づく追加治療とを区別し、承認状況と入手可能性について説明する必要があります。

選択された小さな早期の腟腫瘍は、過度な機能低下や術後放射線治療の可能性を伴わずに明瞭な断端が得られる場合には、手術で切除できることがあります。多くの患者さん、とくに局所の病変がより広範な場合には、根治的放射線治療が中心となります。骨盤MRIは病変の広がりの把握に役立ちます。腟の上部か下部かによって、注意すべきリンパ節領域が変わります。

外部照射は、腫瘍の領域と関連するリンパ節を対象とします。画像誘導小線源治療は残存腫瘍の近くに線源を置くことで、膀胱や腸への照射を抑えながら集中した線量を投与できます。腟シリンダは表在性の標的に適することがあり、より厚い病変や不整形な病変では組織内照射用の針が必要となることがあります。治療開始前に、適切な小線源治療の専門性が利用できるかどうかを確認してください。

適切な場合には、cisplatinの同時併用が放射線感受性を高めることがありますが、腎機能、聴力、全身状態が適否に影響します。腟がんはまれであるため、化学療法の方針の多くは子宮頸がんの経験に基づいています。すべての併用療法について、腟がん単独の大規模ランダム化試験があるかのように示すべきではありません。

再発では、まず局所か、リンパ節か、遠隔かを明らかにし、初回の照射野を確認します。限局した再発であれば、手術や専門医による再照射という選択肢が残されていることがあります。より広範囲の疾患では通常、全身治療が必要であり、多くの場合プラチナ製剤／タキサン系の治療が用いられ、症状と忍容性に注意します。

KEYNOTE-158では、治療歴のある進行外陰扁平上皮がんで101例を対象にpembrolizumabが検討され、約11%が奏効し、一部の奏効は持続しました。これはランダム化比較試験ではなく、大多数の患者さんに利益があることを示すものではありません。腟がんに関する限られたエビデンスを、この外陰がんの集団と混同すべきではありません。

別の経路として、がん種横断的な適応があります。米国では、適格な切除不能・転移性のMSI-HまたはdMMR固形腫瘍、あるいはTMB高値（少なくとも10変異/Mb）の腫瘍に対して、前治療で進行し満足できる代替治療がない場合に、承認された検査を用いることを条件としてpembrolizumabが適用されることがあります。PD-L1やHPV陽性であることだけでは、これらの部位に対する万能の承認にはなりません。臨床試験の適格性、自己免疫のリスク、過去の免疫療法については個別に検討する必要があります。

Fudan University Shanghai Cancer Center · 上海、中国

まれな外陰がん・腟がんの診療を行い、外陰の再建や婦人科の組織内照射にも対応しています。組織の修復が必要かどうか、予定されている放射線治療の手技を確認してください。

MD Anderson Cancer Center · ヒューストン、米国

婦人科部門で外陰がんと腟がんの双方を診療しています。集学的な検討により、確定した原発部位に対して手術、放射線治療、薬物療法を比較できます。

Memorial Sloan Kettering Cancer Center · ニューヨーク、米国

外陰がんについては、診療経路の中で手術と回復期のニーズに配慮しています。手術の範囲、創傷治癒、腫れ、性の健康に関する対応について確認してください。

外陰扁平上皮がんは、HPV関連とHPV非関連に分類されます。ブロック状のp16染色はHPV関連であることを支持し、p53はHPV非関連の疾患や関連する前駆病変の特徴づけに役立ちます。HPV陰性の疾患もがんであり、硬化性苔癬などの皮膚疾患と並存して生じることがあります。前がん病変であるVINやVaINは、浸潤がんとは異なります。

報告書では、腫瘍の大きさ、深さ、断端、リンパ節の所見を区別する必要があります。FIGO 2021では、外陰の浸潤の深さの測定方法が変更されました。鼠径部の治療を省略するための深さの基準を用いる前に、測定方法を確認してください。画像検査はより深い構造と広がりを評価しますが、顕微鏡的なリンパ節転移を確実に除外することはできません。

外陰の手術後は、創部の洗浄、痛みの緩和、感染や創部離開が生じたときに連絡すべきタイミングについて取り決めてください。鼠径部の手術や放射線治療は、脚や性器のリンパ浮腫を起こすことがあり、早期の専門的評価が腫れの管理に役立ちます。腫瘍が切除された後も、背景にある外陰の皮膚疾患の診療を継続することが重要です。

腟への放射線治療は、乾燥、腟の狭小化、挿入時の痛み、排尿・排便の症状、早発閉経を起こすことがあります。潤滑剤、骨盤底や性の健康に関する支援、適切な治癒後の医師の指導によるダイレーターの使用計画について相談してください。妊孕性についての疑問は、骨盤への治療前に確認しておく必要があります。新たな出血、新しい病変、持続する痛みは、治療による瘢痕と決めつけずに評価を受けてください。

経過観察には、治療部位と関連するリンパ節の直接の診察、症状の確認、必要に応じた画像検査が含まれます。フォローアップでは、必要に応じて下部性器の他の異常も確認します。子宮頸部の検診で問題がないという結果は、症状のある外陰や腟の診察に代わるものではありません。

• 生検と手術の病理結果：正確な部位、組織型、浸潤の深さ、断端、p16/HPV、p53の結果があればその結果。
• 鼠径部のマッピングとリンパ節の報告書（左右、転移の大きさ、節外進展を含む）。
• 骨盤MRIと病期分類のための画像検査。過去の放射線治療計画、線量の要約、小線源治療の記録があればそれら。
• これまでの薬剤と奏効、現在の創部や腫れの問題、排尿・排便の症状、性機能や妊孕性についての希望。

腟の病変が子宮頸がんに由来する場合は、専門家による検討とあわせて子宮頸がんの診療方針を用います。