子宮頸がん：治療選択肢、妊孕性、専門医療

どの病期分類の版を用いたかを記録します。FIGO 2014 のステージIII〜IVA に基づく添付文書は、現在の FIGO 2018 のステージIII のすべての症例にそのまま当てはめることはできません。リンパ節のみを理由に IIIC と分類された腫瘍は、もともとの局所的な病期が異なる可能性があります。

ごく早期の疾患では、浸潤、断端、その他のリスク因子に応じて円錐切除術や子宮摘出術を選択することがあります。より大きな早期腫瘍では、より広範な手術とリンパ節評価が必要となることがあります。SHAPE 無作為化試験は、間質浸潤が限られ 2 cm 以下の慎重に選択された低リスク腫瘍において、より縮小した子宮摘出術を支持しています。ただしこの結果は、すべての小さな腫瘍が対象になるという意味ではありません。

妊孕性温存手術は、手術の根治性を下げることとは別の決定です。選択された症例では、断端とリンパ節を慎重に評価したうえで、円錐切除術や頸部摘出術により子宮を温存できることがあります。子宮摘出術は単純なものであっても子宮を摘出するため、妊娠を継続する能力は温存されません。

治療開始前に、卵子や胚の保存と、骨盤内治療による影響の見込みについて相談してください。卵巣移動術は選択された患者さんで卵巣への放射線被曝を減らせる可能性がありますが、妊孕性を保証するものでも、子宮を放射線から守るものでもありません。

根治的治療では、通常、体外照射、白金系薬剤による同時化学療法、小線源治療を組み合わせます。小線源治療は放射線源を腫瘍の近くに留置し、周囲臓器の被曝を抑えながら集中した線量を照射できます。事前の日程調整と専門的な技術が必要であり、体外照射を追加しても自動的に同等の代替となるものではありません。

現在の米国における pembrolizumab の添付文書には、局所進行の FIGO 2014 ステージIII〜IVA 子宮頸がんに対する化学放射線療法との併用が含まれています。この適用では、再発・転移の適応で用いる PD-L1 CPS の基準は必要ありません。診療チームは、患者さんの実際の解剖学的な広がりと病期を添付文書に照らし合わせる必要があります。

腎機能障害、尿路閉塞、貧血は、計画の前または途中で治療が必要となることがあります。放射線治療を予定どおり進める方法、副作用の管理、小線源治療の全コースをどのように完遂するかについて確認してください。

INTERLACE 無作為化試験は、定義された局所進行の集団において、標準的な化学放射線療法の直前にcarboplatinとpaclitaxelを毎週 6 週間投与する方法を検証し、生存アウトカムの改善を報告しました。これは、適した患者さんに対して具体的な導入戦略を検討することを支持するものであり、放射線治療の前に根拠のない化学療法コースを行うことを意味しません。

その対象集団と治療の順序は、免疫療法と化学放射線療法を組み合わせた研究とは異なります。有望なアプローチをすべて組み合わせることが、自動的に優れていると証明されたわけではありません。チームは、どのエビデンスがその症例に当てはまるか、根治的な局所治療の遅れをどう避けるかを説明する必要があります。

まず、孤立的な骨盤内再発か、限られた広がりか、より広範な進行かを判断します。前回の照射野と線量は不可欠な情報です。選択された局所再発では、救済手術や専門医による再照射が検討されることがありますが、これらは機能面の負担が大きい複雑な手技となり得ます。

• 米国では、pembrolizumab と化学療法の併用（bevacizumab の併用の有無を問わない）が、FDA 承認の検査で PD-L1 CPS ≥1 の持続・再発・転移性疾患に対して承認されています。単剤の適応でも CPS ≥1 かつ化学療法中または化学療法後の進行が要件です。
• EU では、cemiplimab の単剤療法が、白金系化学療法中または化学療法後に進行した再発・転移性子宮頸がんの成人に対する承認された選択肢であり、この適応では PD-L1 の基準値はありません。各国・地域の承認は相互に置き換えられるものではありません。
• 米国の tisotumab vedotin（Tivdak）は抗体薬物複合体で、化学療法中または化学療法後に進行した再発・転移性子宮頸がんの成人に対して承認されています。眼科検査と予防的な眼のケアが必要であり、出血や神経障害にも注意が必要です。

bevacizumab の適否では、出血、瘻孔のリスク、創傷治癒、前回照射された組織に特に注意が必要です。これまでの免疫療法、臓器機能、治療標的となり得る腫瘍の所見も次の選択に影響します。

cadonilimab：中国で利用できる治療経路

cadonilimab は PD-1 と CTLA-4 を標的とする薬剤です。中国の添付文書には、持続・再発・転移性子宮頸がんに対するpaclitaxelおよび白金系化学療法との一次治療での使用（bevacizumab の併用の有無を問わない）と、白金系治療の不応後における再発・転移性疾患への単剤治療が含まれています。これらの適応では PD-L1 陽性は要件ではありません。これまでの免疫治療歴、自己免疫疾患、併用療法全体のリスクは引き続き重要であり、肺や腸などの臓器における免疫関連の炎症にも注意が必要です。Chirona は専門医による適格性の確認をお手配し、選定した提携病院での治療をコーディネートします。

Fudan University Shanghai Cancer Center · 中国・上海

妊孕性温存の子宮頸部手術と婦人科の小線源治療（組織内照射を含む）を提供しています。子宮を温存できるか、放射線治療の全コースをどのように行うかを確認すると有用です。

Cancer Hospital, Chinese Academy of Medical Sciences · 中国・北京

婦人科腫瘍診療科では子宮頸がんを扱っています。手術と複数の治療の組み合わせを比較する際の選択肢です。診察前に、腫瘍の広がり、過去の放射線治療、妊孕性温存が適切かどうかを整理してください。

MD Anderson Cancer Center · 米国・ヒューストン

婦人科腫瘍と生殖機能温存（オンコファーティリティ）の部門があり、治療と妊娠・出産に関する優先事項をあわせて検討できます。手術と放射線治療の選択肢を同時に評価するよう依頼してください。

HPV 検査と子宮頸部細胞診は、リスクや細胞の異常を特定します。コルポスコピーにより狙いを定めた生検が可能になり、浸潤と断端を評価するために円錐生検のような切除検体が必要となることがあります。CIN や高度前がん病変は、自動的に浸潤がんというわけではありません。

主な浸潤がんの組織型は扁平上皮がんと腺がんです。腺がんの一部は HPV 非関連であり、まれな神経内分泌がんには別個の計画が必要です。『子宮頸がん』という言葉だけに頼らず、正確な組織型、浸潤の深さ、脈管侵襲、断端を確認してください。

骨盤 MRI は局所の広がりの評価に役立ち、CT や PET/CT はリンパ節や遠隔部位の評価に用いられることがあります。診察、腎機能、病理診断も計画に寄与します。画像検査と生検は互いに補完する情報を与えます。

子宮頸がんの多くは、高危険型 HPV の持続感染後に発生します。HPV はよくみられるウイルスで、感染しても多くはがんになりません。陽性という結果から感染時期を特定することはできず、パートナーについての結論を導くこともできません。ワクチンと検診は多くのがんを予防しますが、ワクチンはすでに成立した腫瘍を治療するものではありません。

性交後の出血、月経の間の出血、閉経後の出血、普段と異なるおりもの、骨盤痛は評価が必要です。早期の疾患では症状がないこともあります。めまいを伴う大量出血、強い痛み、尿が出にくいといった症状がある場合は、次の検診の予約を待たずに早急な受診が必要です。

骨盤内治療により、腸や膀胱の変化、腟の乾燥や狭小化、早発閉経、リンパ浮腫が生じることがあります。骨盤底ケア、腟のリハビリテーション、症状の治療について相談してください。計画は快適さと同意を尊重するものであるべきです。性行為時の痛みや出血は評価が必要です。

定期的な受診の合間に、新たな出血、持続する骨盤痛や背部痛、脚の腫れ、排尿困難、原因不明の体重減少があれば報告してください。フォローアップでは再発と治療の影響の両方を確認します。適切な検査は、予定表の時期だけでなく、症状とこれまでの治療によって決まります。

• 生検・円錐切除の病理結果、記載されている FIGO の版と病期、MRI/PET の画像、リンパ節の所見をご持参ください。
• 放射線治療を受けた後は、体外照射と小線源治療の完全な計画および線量記録を取得してください。
• これまでの全身薬物治療、奏効状況、PD-L1 その他の関連検査、妊孕性や機能面の優先事項も含めてください。