肝がん：治療の選択肢と専門診療

がんの状態と背景にある肝疾患の両方を、診療チームに説明してもらいましょう。手術、動脈を介した治療、薬物療法のどれが最もよいバランスになるかは、腫瘍の大きさだけでは決められません。

Child-PughとALBIは肝予備能を表す方法であり、がんの病期ではありません。同じくらいの大きさの腫瘍でも、一方は肝疾患がよく代償されているのに対し、他方は腹水や脳症を繰り返しているため、必要な治療が異なることがあります。

腫瘍の分布と肝予備能から安全に切除できる場合、切除術が適切なことがあります。熱焼灼治療は、特に手術が適さない場合に、選択された小さな腫瘍に対して行えますが、太い血管、胆管、他の臓器に近いと制限されることがあります。腫瘍の大きさや、技術的に可能かどうかだけで最良の選択が決まるわけではありません。

選択された患者さんでは、移植によりHCCと重症の背景肝疾患の両方に対応できます。適格性には、腫瘍の性質と広がり、全身状態、適用される移植の基準が含まれます。ドナーのアクセス、配分のルール、評価の要件は地域によって異なります。評価を受けたからといって、その人に移植が可能または適切であると決まるわけではありません。

経カテーテル肝動脈化学塞栓療法（TACE）は、腫瘍に栄養を送る動脈から治療薬を届け、その血流を減らします。放射性塞栓療法では放射性マイクロスフィアを用い、多くはイットリウム-90（Y-90）が使われます。マッピングでは、動脈の解剖、意図しない臓器への分布、肺に到達する放射線量を評価します。体外照射は、特定の状況で有用なことがあります。いずれの方法でも、肝予備能と照射される肝臓の体積が重要です。

肝動注化学療法（HAIC）は、特定の地域の治療経路で用いられており、中国の現在のガイダンスでは、肝内に広がる病変や血管侵襲がある一部の患者さんにも示されています。その役割は、肝機能、これまでの治療、施設の経験によって変わります。全身療法に代わる万能な方法として示すべきではありません。

局所治療を繰り返す場合は、明確な目的が必要です。反応が乏しい場合や肝機能が低下している場合は、さらに処置を続けることに意味があるのか、全体の戦略を変えるべきかを確認しましょう。

病期が進行している場合、局所治療に適さない場合、局所治療にもかかわらず進行している場合に全身療法を検討します。選択肢は、これまでの治療、肝機能、出血リスク、自己免疫疾患、移植歴の有無によって変わります。最も強力な試験エビデンスの多くは肝機能が保たれた患者さんから得られており、その結果を重度に非代償性の肝硬変にそのまま当てはめることはできません。

• 米国では、atezolizumabとbevacizumabの併用が、全身治療の前治療がない切除不能または転移性のHCCの成人に承認されています。この戦略の前に、静脈瘤と出血リスクを評価する必要があります。
• durvalumabとtremelimumabの併用は、切除不能なHCCの成人に対して米国で適応を有しています。
• nivolumabとipilimumabの併用は、切除不能または転移性のHCCの成人に対して、米国で一次治療の適応を有しています。

これらのレジメンは検討すべき選択肢であり、組み合わせて混ぜるものではありません。内服の分子標的薬は、免疫療法が適さない場合や後方の治療でも選択肢となります。免疫療法中に新たな下痢、息切れ、黄疸、普段と違う脱力が現れた場合は、速やかに医療者に連絡する必要があります。免疫の影響は腫瘍以外の臓器にも及ぶことがあるためです。

追跡期間が長くなると、IMbrave050の解釈は変わりました

IMbrave050では、切除またはアブレーション後の肝細胞がんで再発リスクの高い患者さんを、アテゾリズマブ＋ベバシズマブ群と積極的な経過観察群に無作為に割り付けました。初期に認められた無再発生存期間の優位性は、2026年に発表された更新解析では維持されず、全生存期間のデータもまだ十分に成熟していませんでした。そのため、初回の良好な結果だけで、長期にわたる再発予防を約束することはできません。

根拠を具体的な質問につなげる

提案された治療が、ご自身の術後の状況で確立しているものなのか、地域のガイドラインに基づくものなのか、臨床試験の一部なのかを確認してください。AASLDの更新版と中国の指針では、一部の周術期治療の取り扱いが異なります。切除不能例で薬物療法が有効であることも、再発リスクが高いことも、それだけでは特定の術後併用療法がご自身に役立つ証拠にはなりません。

Zhongshan Hospital, Fudan University · 中国・上海

肝がんの診療と研究を一体的に行っています。切除可能性や全身療法後の方針変更を相談する際に、腫瘍の反応と肝予備能を合わせて評価してもらうことが特に重要です。

Fudan University Shanghai Cancer Center · 中国・上海

肝胆道外科では、肝細胞がん、肝切除、アブレーションを扱っています。提案された局所治療が病変の分布と残る肝臓の機能に合っているかを確認してください。

MD Anderson Cancer Center · 米国・ヒューストン

肝がん診療では、手術、アブレーション、放射線治療、全身療法を扱っています。局所治療の判断をがん治療全体の計画と合わせて考える必要がある場合に、各方法を比較するための選択肢です。

相談したい医学的な問題との適合性、診療記録の確認方法、想定される治療とフォローアップ、総費用を比較してください。これらの紹介は専門分野を説明するものです。予約、具体的な治療、臨床試験の参加枠は、病院による個別の確認が必要です。

このガイドでは、成人で最も多い原発性肝がんである肝細胞がん（HCC）を中心に解説します。肝内胆管がんは胆管から発生し、大腸がんや乳がんが肝臓にできた病変は、その原発部位からの転移がんです。混合型の腫瘍やまれなタイプは、専門的な病理の検討が必要です。

HCCは、慢性B型肝炎やC型肝炎、肝硬変、アルコールに関連する肝障害、代謝性肝疾患を背景に発生することが多いです。肝硬変がない場合にも起こります。早期には症状がないことがあり、進行すると右上腹部の不快感、食欲低下、体重減少、黄疸、腹部の膨満などが現れることがあります。症状の変化は、がんによるもの、肝疾患によるもの、その両方によるものが考えられます。

肝硬変のある人や特定の慢性B型肝炎の状況など、定義された高リスクの患者さんでは、多相造影CTまたはMRIの特徴的な所見により、生検なしでHCCと診断できることがあります。この例外は、すべての肝結節やすべての患者さんに当てはまるものではありません。非典型的な画像、背景にある診断が不確かな場合、混合型がんが疑われる場合には、組織の採取が必要になることがあります。

AFPは文脈の中で有用であり、単独で結論を出すものではありません。AFPが上昇しないHCCもあり、他の病態でも上昇することがあります。画像検査では、腫瘍の数、大きさ、血管侵襲、肝外への広がり、背景肝の状態を記録します。以前の画像と比べることで、実際の変化と撮影条件の違いを区別しやすくなります。

HCCの診療では、Barcelona Clinic Liver Cancer（BCLC）の枠組みがよく用いられ、中国ではCNLCも用いられます。これらの方法は、腫瘍の広がりに肝機能と全身状態を組み合わせます。TNMは解剖学的な広がりを表せますが、病期の名称だけでは治療の選択には不十分です。異なる施設の意見を比べる前に、どの枠組みが使われているかを確認しましょう。

目標は、局所の根治的治療、移植の評価を待つ間の制御、後に行う処置を可能にする縮小、あるいはより長期の疾患制御であることがあります。これらの目標は、治療反応や肝機能の悪化によって変わることがあります。集学的な検討は、肝臓とがんの優先順位をそろえるのに役立ちます。

根治的な治療の後も、HCCは再発することがあり、背景肝にリスクが残るため、画像によるフォローアップは重要です。新たな病変が現れた場合は、その位置、血管への関与、肝予備能、これまでの治療を再評価します。再発の一部は局所治療が可能ですが、全身治療や別の治療目標が必要になることもあります。

根治を目指した切除や焼灼の後の治療は、切除不能HCCに対する治療と同じではありません。AASLDの重要な更新では、この状況での定型的な術前・術後全身療法は推奨されていません。中国の2026年のガイダンスでは、特定の高リスク例に対する周術期の方法が論じられつつ、標準的な術後補助療法は確立していないとされています。提案された計画が、どのエビデンス、リスク群、地域の推奨に基づくのかを確認しましょう。

GPC3を標的とするCAR T細胞療法はHCCの研究分野であり、腫瘍の環境内で働くように設計された改変的な方法を含む初期の臨床研究が行われています。GPC3陽性という結果だけでは、利益や適切さは示されません。これらの研究は選択された患者さんで安全性と活性を評価するものであり、その結果を、すべての肝がんで日常的に選べる治療の証明として扱うべきではありません。

第I相のRPCAR01試験（NCT06968195）は、適格性にこれまでの治療、組織での発現、肝機能、ウイルス性肝炎の制御が含まれる例です。このページの更新時点で、NCIの登録情報は一時的に登録を中止していました。試験の登録情報は研究上の参考であり、参加枠が用意されているという約束ではありません。

肝炎の管理、肝硬変のケア、栄養管理は、がん治療と並行して続けます。抗ウイルス薬、飲酒、サプリメント、薬剤相互作用の可能性について、チームと確認します。成分と安全性を確認せずに「肝臓に良い」製品を始めることは避けてください。水分がたまって体重が変わらないように見える場合でも、摂取量と筋力を保つことが重要なことがあります。

吐血、ふらつきを伴う黒色便、新たな意識の混乱、急速に悪化する腹部の膨満、発熱を伴う腹痛は、緊急の評価が必要です。これらはがんだけでなく、肝疾患の合併症であることもあります。支持療法と緩和ケアは、治療を通じて痛み、倦怠感、かゆみ、家族のニーズに役立ちます。

• 原本の多相CT／MRIと過去の検査画像（スクリーンショットや要約だけではなく）。
• 病理の結果（取得している場合）、AFPの推移、血算、ビリルビン、アルブミン、凝固能、腎機能。
• 肝炎の検査結果と抗ウイルス治療の履歴、腹水、脳症、静脈瘤、過去の出血の記録。
• 手術、焼灼治療、塞栓術、放射線治療、全身療法の全履歴と、それぞれの反応および合併症。

確認したい点は次のとおりです。現在、治療を制限しているのは腫瘍の広がりか肝予備能か。意味のある局所治療の選択肢はあるか。どのような場合に戦略を切り替えるのか。がんの反応と肝機能をどのようにモニタリングするのか。