胃がん・GEJ がん：治療選択肢と専門的な診療

このガイドは、胃と食道胃接合部（食道と胃のつなぎ目）の腺がんを対象としています。同じ領域に発生するリンパ腫、消化管間質腫瘍、神経内分泌腫瘍は、それぞれ異なる方針に従います。接合部の腫瘍は、その正確な中心と広がりによって、胃がんとして扱うか食道がんとして扱うかが変わります。

病期は出発点であり、計画のすべてではありません。胃と食道の接合部の腫瘍は、異なる治療の順序に従うことがあります。病院や薬剤を比較する前に、正確な診断と治療の目的を確認してください。

腸型、びまん型、低接着性、印環細胞といった用語は、顕微鏡的な見た目を表すものであり、治療の標的と互換ではありません。悪性度は分化を、病期は広がりを表します。びまん型胃がんで、若年発症や関連する家族歴をもつ患者さんには、CDH1 や CTNNA1 の検査を含む遺伝カウンセリングが必要となることがあります。

これらの所見は重複することがあります。陽性の結果がそれだけで治療の優先順位を決めるわけではなく、CLDN18.2 を標的とする治療がすべて同じ適格基準を用いるわけでもありません。

TNM は、胃壁への浸潤、領域リンパ節、遠隔転移を組み合わせます。表層にとどまる病変は、隣接する構造に及ぶ腫瘍とは大きく異なることがあります。腹膜播種と腹膜細胞診の悪性所見は、目に見える原発腫瘍が切除可能に見えても、大きな意味をもちます。

切除可能性とは、すべての関連する病変を適切な手術で安全に取り除けるかを問うものです。全身状態、予想される胃の機能、治療を完遂できる見込みが、病期の数字と並んで重要です。

腹膜播種は腹部の内壁に及び、通常は主な方針を全身治療に移します。手術がすべての病変を取り除くためのものか、閉塞などの問題を緩和するためのものかを確認してください。腫瘍減量手術や HIPEC の評価には、病変の広がり、全身状態、提案された方法のエビデンスに関する専門的な検討が必要です。

内視鏡的切除か胃の手術か

慎重に選択された非常に早期のがんは、内視鏡的切除の対象となることがあります。深達度、潰瘍、大きさ、組織型、リンパ節転移のリスクが適否を決めます。より広範な切除可能病変では、通常、胃の部分切除または全摘と適切なリンパ節郭清が必要で、手術の前および／または後に全身治療を行うことがよくあります。

手術の前後の治療を計画する

米国での durvalumab の現在の適応には、切除可能な胃がんまたは GEJ 腺がんの成人が含まれます。手術の前後に durvalumab と FLOT 化学療法を行い、その後 durvalumab 単剤とします。FLOT は fluorouracil、leucovorin、oxaliplatin、docetaxel を組み合わせたものです。これは特定の周術期レジメンであり、すべての早期がんに免疫療法が必要という意味ではありません。他の地域では、手術後に補助化学療法を行う方針も用いられています。

チームに、次の点滴や手術だけでなく、全体の流れを説明してもらいましょう。なぜその時点で治療を始めるのか、何を再評価するのか、栄養をどのように支えるのかを確認してください。

全身治療は、病勢を制御し機能を保つことを目的とします。最初の計画では、適切な組織が枯渇する前に HER2、PD-L1、MMR/MSI、CLDN18.2 を検討すべきです。化学療法は多くの患者さんで治療の基盤であり続け、腫瘍の特徴と臨床状況がそれを支持する場合に、分子標的治療や免疫治療を加えます。

がんが HER2 陽性の場合

米国での HER2 陽性の切除不能局所進行または転移性胃がん／GEJ 腺がんに対する現在の一次治療の選択肢には、IHC 3+ または IHC 2+/ISH+ の疾患に対する zanidatamab と tislelizumab およびfluoropyrimidine／プラチナ系化学療法の併用、または IHC 3+ の疾患に対する zanidatamab と同化学療法（tislelizumab なし）が含まれます。HER2 の閾値が異なる点が重要であり、これらは完全な代替レジメンであって、別の HER2 併用療法に無分別に追加する薬剤ではありません。

免疫療法を検討している場合

PD-L1 の要件は、実際の薬剤と地域ごとに確認する必要があります。例えば、米国での進行または転移性胃がん／GEJ がんに対する nivolumab とfluoropyrimidine／プラチナ系化学療法の現在の適応では、添付文書の選択指針に基づいて評価した PD-L1 発現が 1 以上であることが求められます。PD-L1 の条件がない古い広範な記述は、現在の添付文書と一致しない可能性があります。

CLDN18.2 が陽性で HER2 が陰性の場合

米国では、zolbetuximab とfluoropyrimidine／プラチナ系化学療法が、CLDN18.2 陽性かつ HER2 陰性の切除不能局所進行または転移性胃がん／GEJ 腺がんの成人に対する一次治療として承認されており、FDA 承認の検査を用います。悪心、嘔吐、輸注反応には、予防的な対応が必要です。CLDN18.2 陽性であることだけでは、適否は決まりません。

Cadonilimab：検討すべきもう1つの一次治療の免疫併用

Cadonilimab は PD-1 と CTLA-4 を標的とします。中国では、一次治療の進行胃がん／GEJ 腺がんに対してfluoropyrimidineとプラチナ系化学療法との併用が承認されており、ここで述べる胃がんのエビデンスは HER2 陰性の疾患に関するものです。610 例の COMPASSION-15 試験では、全生存期間の中央値は化学療法単独の 11.1 か月に対し 14.1 か月でした。免疫療法と化学療法の副作用にはモニタリングが必要で、治療関連の重篤な事象は併用群でより多くみられました。この試験は、他の PD-1 ＋化学療法レジメンに対する優越性を確立したものではありません。

次の判断を変える要因を再評価する

これまでのすべての治療について、薬剤名、日付、最良の奏効、中止した理由を用意してください。すでに何を用いたかによって、次の検討には、別の化学療法、ramucirumab を中心とした治療、HER2 を標的とする選択肢、細胞治療、臨床試験が含まれることがあります。標的が変化している可能性がある場合は、組織の再検査が役立ちます。選択肢は、食事、体重、臓器機能、がんの増殖の速さにも左右されます。

CT041／satri-cel：特定の以降の治療ラインの集団に対する CAR-T 細胞療法

中国は、CLDN18.2 を標的とする CAR-T 細胞療法である CT041 を、少なくとも2つの前治療が無効となった後の CLDN18.2 陽性かつ HER2 陰性の進行胃がん／GEJ 腺がんに対して承認しています。患者さん自身の T 細胞を遺伝子改変して用いるもので、既製の抗体医薬とは異なる経路に従います。

無作為化第II相 CT041-ST-01 試験では、156 例の患者さんが satri-cel または医師が選択した治療に割り付けられました。無増悪生存期間の中央値は 1.77 か月に対し 3.25 か月でした。これは進行または死亡までの期間を測るものであり、治癒率や個人の生存予測ではありません。治療には、血球減少、サイトカイン放出症候群、消化管の合併症などの影響に対する専門的なモニタリングが必要です。

細胞治療の前に私たちが整えること

Chirona は、CLDN18.2 と HER2 の報告書全体、これまでの治療、全身状態について専門的に評価し、治療を行う施設、細胞採取、製造、入院、フォローアップを調整します。また、製造中に病勢をどのように制御するか、患者さんの状態が変化した場合にどうするかも計画します。

Fudan University Shanghai Cancer Center · 中国・上海

同院の専門的な胃外科では、腹腔鏡、ロボット支援、選択された機能温存手技が行われています。胃の切除範囲、リンパ節郭清、がんの制御と食事機能のバランスを比較したいときに、検討する価値があります。

Zhongshan Hospital, Fudan University · 中国・上海

同院の胃がん集学的プログラムは、外科的治療と非外科的治療を1つの計画にまとめ、術前治療と奏効評価に取り組んでいます。今すぐ手術するか、先に治療するか、治療後に再評価するかが主な問いである場合に有用です。

MD Anderson Cancer Center · 米国・ヒューストン

同院の消化管がんチームは、手術、薬物治療、放射線治療、分子プロファイルを組み合わせ、臨床試験の選択肢も備えています。併用治療計画、バイオマーカーに基づく薬剤、これまでの治療後の研究上の選択肢を比較する際に、評価を依頼する価値があります。

• 上部消化管内視鏡検査と生検により、組織診断を確定します。バイオマーカー検査には十分な組織も必要です。
• CT は局所進展と遠隔転移を評価し、超音波内視鏡検査は選択された症例で深達度と領域リンパ節の明確化に役立ちます。
• 腹膜洗浄を伴う病期分類の腹腔鏡検査は、画像では見逃される小さな播種やがん細胞を検出することがあり、特に高リスクの疾患で根治手術を検討している場合に有用です。
• 血算、臓器機能、体重の変化、栄養評価により、安全に治療を行う方法を確認します。

明らかな転移がないと画像で示されても、手術の可否が常に確定するわけではありません。大きな手術を決める前に、追加の病期評価で計画が変わりうるかを尋ねてください。

早急な対応が必要な症状

早期の症状は非特異的なことがあります。持続する上腹部の不快感、すぐに満腹になる感じ、食欲低下、貧血による疲労などです。嚥下困難の進行、原因不明の体重減少、繰り返す嘔吐は検査が必要です。吐血、黒色便と脱力、水分がとれない状態は、早急な評価を要します。

摂取量や体重が減り始めた時点で、栄養の支援を始めるべきです。少量頻回の食事、個別化されたタンパク質とエネルギーの摂取、悪心や嚥下への対応により、治療を最後まで終えやすくなります。通常の食事で足りない場合は、ますます厳しい食事制限に頼るのではなく、管理栄養士と診療チームがサプリメントや栄養補給の支援を検討できます。

胃切除後は、食物の通過が速くなることで、けいれん、下痢、めまい、後になってからの低血糖といったダンピング症状が起こることがあります。鉄、ビタミンB12 などの欠乏にはフォローアップが必要で、胃全摘では一般に B12 の継続的な補充が必要です。持続する嘔吐、脱水、著明な体重減少、新たな痛みがあれば、再評価が必要です。

フォローアップでは、適切な時期に再発、治療の影響、栄養の回復を確認します。予定は病期と受けた治療によって異なります。進行がんでは、画像、症状、体重、検査結果をあわせて解釈します。腫瘍を縮小させても食事がとれなくなる計画は、再評価が必要です。

出血、閉塞、痛み、液体の貯留は、全身治療と並行して、内視鏡的、放射線治療的、外科的、支持的な方法で緩和できることがあります。緩和ケアは、重い病気のどの段階でも症状のコントロールを支援でき、がん治療を中止する必要はありません。

Helicobacter pylori と将来のリスク

Helicobacter pylori 感染は、喫煙や特定の遺伝性疾患と並んで重要なリスク因子です。適切な状況では除菌により将来のリスクを下げられますが、すでに成立したがんの治療に代わるものではありません。

すでにお持ちの報告書を送ってください

• 内視鏡、病理、手術の報告書（正確な部位と、得られている組織の詳細を含む）。
• 元の画像、腹腔鏡の所見、実施されていれば腹膜細胞診。
• HER2、PD-L1、MMR/MSI、CLDN18.2 の報告書一式（方法とスコアを含む）。
• これまでの治療の日付と奏効、体重の推移、食事摂取量、現在の症状。

次の点を尋ねてください。目的は治癒か、病勢の制御か。腹膜の病期評価を追加する必要はあるか。どのバイオマーカーが最初の選択を変えるか。食事と体重はどのように守られるか。細胞治療を検討する場合、渡航前に何を確認する必要があるか。