陰茎がん

治らない潰瘍、厚みのある部位、出血する病変、包皮の下の変化があれば診察を受ける必要があります。感染症や炎症性の皮膚疾患も似た見た目になるため、見た目だけでがんと診断することはできません。生検によって、病変が陰茎上皮内腫瘍（PeIN）、浸潤性扁平上皮がん、その他のがんのいずれであるかを確認します。

組織を切除した場合は、病理診断で深達度、悪性度、リンパ管・血管侵襲や神経周囲侵襲、断端を記載する必要があります。HPV 関連と HPV 非関連の扁平上皮がんは区別されるグループで、p16 の免疫染色が分類に役立ちます。HPV の状態は病期の代わりにはならず、治療を軽減する根拠が自動的に得られるわけでもありません。

HPV 感染はよくみられ、症状のないまま何年も持続することがあります。がんと診断されても、感染がいつ起こったかを特定できるわけではなく、最近の不貞を示すものでもありません。喫煙や慢性の炎症性疾患もリスクに関わることがあります。予防やパートナーに関する不安には、事実に基づき、責めることのない話し合いが望まれます。

局所の T 分類は、どの組織まで浸潤しているかを示します。T1a と T1b は、悪性度やリンパ管・血管侵襲、神経周囲侵襲といった予後不良の病理所見によって区別されます。尿道海綿体や陰茎海綿体へのより深い浸潤があると分類が変わります。EAU の現在の分類は UICC TNM 9 に対応しており、陰茎の分類は前版から変更されていません。

両側の鼠径部を診察します。触知できるリンパ節がない状態は cN0 と呼ばれますが、潜行性の病変が存在する可能性はあります。超音波ガイド下の検体採取で、疑わしいリンパ節を調べられます。CT や PET では、他の所見が正常な鼠径部の小さな病変を確実に否定できません。局所浸潤が不確かな場合には、陰茎の MRI や超音波検査が役立つことがあります。

PeIN は上皮内にとどまる病変で、浸潤がんとは異なる対応が必要です。選択肢には、必要に応じた包皮環状切除、外用療法、レーザー、切除・表面再建があります。外用療法の後も病変が持続する場合は、浸潤の可能性に対して同じ治療を繰り返すのではなく、再評価が必要で、場合によっては再度の生検を行います。

選択された限局性の浸潤がんは、局所切除、再建を伴う亀頭の部分切除または全切除、慎重に選択した小線源治療を含む放射線治療で治療できます。目的は、できるだけ機能を保ちながらがんを制御することです。断端の評価、再発のリスク、感覚の変化、将来の救援手術の可能性について話し合いましょう。

臓器の温存には、フォローアップを続けることが欠かせません。海綿体への浸潤がより広い場合、大きな腫瘍がある場合、一部の再発では、陰茎の部分切除または全切除が必要になることがあります。提案された手術については、何を切除するのか、排尿がどのようになるのか、再建で現実にどこまで対応できるのかを説明する必要があります。

原発病変の病理が低リスクであれば、鼠径部の経過観察が適切な場合があります。より高リスクの病変、一般には T1b 以上では、診察所見が正常でも手術によるリンパ節の病期評価について話し合う必要があります。中間リスクの T1a・悪性度2の病変では、全身状態や密なフォローアップに応じられるかを含め、個別に検討します。

ダイナミックセンチネルリンパ節生検は、最初にリンパが流れるリンパ節を同定し、病期評価のための手術の範囲を限定できます。経験のあるチームが行うべきで、がんが見つかった場合には追加治療を行います。この検査が行えない施設では、紹介や他の鼠径リンパ節郭清について検討します。画像検査が陰性であることだけでは、同等の代替にはなりません。

触知できる鼠径部のリンパ節は炎症性のことも悪性のこともあり、通常は組織で確認する必要があります。限局して可動性のあるリンパ節病変は、鼠径リンパ節郭清で対応することが多くあります。転移しているリンパ節の数と節外浸潤によって、骨盤の手術や追加治療が必要かを判断します。

固定された大きな鼠径部の腫瘤や骨盤のリンパ節病変では、集学的治療が必要となることが一般的です。全身状態の良い患者さんでは、TIP などの cisplatin と taxane を基本とする化学療法を手術前に行うことがあり、奏効または進行していない切除可能な病変について、地固め治療の観点から再評価します。大きな減量手術から始めることが、常に最善の道とは限りません。

リンパ節に高リスクの所見がある場合、術後の放射線治療や化学放射線療法について検討することがあります。エビデンスは頻度の高いがんほど確立していないため、チームは期待される局所制御の利益、皮膚やリンパ系の毒性、その順序が個々の症例に合う理由を説明する必要があります。

切除不能な病変や遠隔転移がある病変では、プラチナ製剤を基本とする化学療法が重要な選択肢であり続けています。選択は、これまでの治療、腎機能、聴力、神経障害、全身状態、縮小によって局所治療が可能になるかどうかで変わります。緩和目的の放射線治療は、出血、痛み、悩ましい腫瘤の制御に役立つことがあります。

HERCULES の第II相試験では、進行陰茎扁平上皮がんで pembrolizumab とプラチナ製剤、fluorouracil の併用が検討されました。抗腫瘍効果は示されましたが、小規模な単群試験で、化学療法のみとの比較はありませんでした。EPIC でも cemiplimab を基本とする方法が研究されています。これらの知見は専門家や臨床試験での検討を支持するものであり、免疫療法の追加がすべての患者さんの生存を改善することを約束するものではありません。

陰茎がんに特異的な承認ではなく、がん種横断的な適応によって対象となる患者さんもいます。たとえば、米国の pembrolizumab は、治療後に進行し満足できる代替のない、切除不能または転移性の MSI-H/dMMR 腫瘍、あるいは定められた基準を満たす TMB-high の腫瘍を対象としています。添付文書と検査の要件は個別に確認する必要があります。HPV や PD-L1 が陽性であることだけでは、同じ条件を満たすことにはなりません。

部分切除の後は、尿の向き、感覚、性交が変化することがあります。陰茎全切除の後は、会陰部の排尿口から座って排尿することが一般的です。治療前に、実際の再建の計画と見込まれる機能について話し合いましょう。性機能のリハビリテーションと心理的な支援も、診療の一環として提供されることが望まれます。

鼠径部のリンパ節の治療では、創部の問題、液体の貯留、陰部や脚のリンパ浮腫が起こることがあります。強い腫れを待つのではなく、スキンケア、適切な圧迫、運動、専門的な管理のために早い段階で紹介を受けることが望まれます。発熱、広がる発赤、急激に増大する腫れ、尿が出せない状態では、速やかな評価が必要です。

フォローアップでは、治療した陰茎と鼠径部の両方を確認します。画像検査は、リンパ節の状態と治療歴に応じて追加します。臓器温存治療では、丁寧な局所の診察と、疑わしい変化に対する速やかな生検が必要です。受診の合間に何に注意するか、新しい病変や鼠径部のしこりがあったときにどこへ連絡するかを確認しておきましょう。

生検と最終的な病理診断、実施した場合は p16／HPV の結果、手術と断端の報告、鼠径部の検体採取の結果、画像検査、これまでの全身治療の内容をお持ちください。原発腫瘍の計画とリンパ節の計画をそれぞれ説明してもらい、なぜ経過観察、センチネルリンパ節生検、郭清のいずれが提案されるのかも確認しましょう。

セカンドオピニオンは、取り返しのつかない手術の前に、がんの制御と機能の両方を検討できる場合に最も役立ちます。ただし、急速に大きくなる病変、出血する病変、閉塞をきたす病変の評価を遅らせるべきではありません。