精巣がん

痛みのないしこりや精巣の変化があれば、速やかな診察と超音波検査が必要です。痛みの有無だけでは、がんの有無を判断できません。突然の強い精巣痛は、精巣捻転により精巣が危険にさらされるため緊急対応が必要です。超音波検査では両側の精巣を観察し、精巣内の充実性病変と他の陰囊の病気を区別します。

ここにできるがんの多くは胚細胞腫瘍です。非セミノーマには、胎児性がん、卵黄囊腫瘍、絨毛がん、思春期以降の奇形腫が含まれます。非セミノーマ成分を含む混合型腫瘍は、セミノーマを含んでいても非セミノーマとして扱います。奇形腫は化学療法後にも残存することがあり、瘢痕組織とは意味が異なります。

リンパ腫、性索間質腫瘍、精巣傍腫瘍は別の疾患です。混合型やまれな所見では、専門家による病理の再検討が特に有用です。本ガイドは思春期以降の胚細胞腫瘍を対象としており、小児の腫瘍では異なる対応が必要となることがあります。

精巣を摘出する前にAFP、β-hCG、LDHを測定し、摘出後にも再検します。期待される低下が重要であり、持続的な上昇は、画像で明らかな所見がない場合でも精巣外の病変を示すことがあります。軽度で安定した上昇は他の原因によることがあり、治療を強化する前に確認すべきです。

純粋なセミノーマでは、AFPの有意な上昇を説明できません。病理、マーカーの推移、がん以外の原因の可能性を確認してください。潜在する非セミノーマ成分が治療を変えることがあります。逆に、AFPとhCGが正常であっても、活動性のがんや奇形腫を否定することはできません。

病期分類は、摘出した腫瘍、画像所見、血清マーカーの区分を組み合わせて行います。EAU 2026ではUICC TNM 9を用いており、AJCC 8を用いた報告では、版を混同せずにその分類体系を明示する必要があります。転移性病変では、IGCCCGのリスク分類が、組織型、原発部位、広がり、化学療法前のマーカーも用います。セミノーマには予後良好群と中間群があり、非セミノーマにはさらに予後不良群があります。

精巣の胚細胞腫瘍が疑われる場合の通常の診断的治療は、根治的精巣摘除術（鼠径部から精索とともに摘出する方法）です。陰囊からの通常の針生検は一般に避けられます。選択された小さな不確定病変、単一精巣、両側の腫瘍では、専門家による病理の支援のもとで精巣温存を検討することが妥当な場合があります。

治療前、可能であれば手術前に精子の凍結保存について話し合うべきです。がん自体がすでに精子の産生に影響していることがあります。緊急で生命を脅かす転移性病変では、精巣摘除術より先に化学療法が必要となることがあるため、妊孕性と手術の時期は、必要な治療を遅らせるのではなく調整する必要があります。

精巣の人工物は任意であり、外観のためのもので、ホルモンや精子の産生に関わるものではありません。挿入の時期、治癒、ご本人の希望について確認してください。残った片方の精巣が健康であれば、テストステロンの産生と妊孕性を支えられることが多いですが、もともとの機能があると決めてかかるべきではありません。

マーカーが正常化し、明らかな転移がないステージIのセミノーマでは、確実にフォローアップできる場合には経過観察が一般に優先されます。手術で治癒している方に不要な治療を行わずに済みます。選択された患者さんでは補助的なcarboplatinが選択肢となり、通常の補助放射線治療は、長期にわたる晩期影響を重視して一般に避けられます。

ステージIの非セミノーマでは、脈管侵襲が重要な再発リスク因子です。選択肢には、経過観察、短期間の補助BEP療法、選択された症例での後腹膜リンパ節郭清（RPLND）があります。BEPはbleomycin、etoposide、cisplatinを指します。この判断は、再発リスク、治療による害、経過観察に通えるかどうかのバランスで行われます。

経過観察は、予定されたマーカー検査と画像検査を伴う積極的な治療戦略であり、診療の終了ではありません。期待される低下の後もマーカーが真に高値のままである場合、その患者さんはステージIの経過観察の方針に適さない可能性があります。

マーカーが正常で、判定に迷う小さな後腹膜リンパ節は、転移と判断する前に短期間での再評価が必要なことがあります。確定したステージIIのセミノーマは、広がりと患者さんの要因に応じて、放射線治療またはcisplatinを含む化学療法で治療できます。

EAU 2026は、経験豊富な専門施設で行うことを条件に、マーカー陰性で病変量の少ないステージIIA/Bのセミノーマのうち、リンパ節が3 cm以下の慎重に選択された症例に対して、神経温存後腹膜リンパ節郭清を主要な選択肢として認めています。これにより一部の患者さんでは化学療法を避けられますが、再発時には化学療法が必要となることがあります。これはすべてのステージIIセミノーマに行う手術ではありません。

マーカー陰性で限局したステージIIの非セミノーマでも、特に奇形腫が疑われる場合にはRPLNDが適していることがあります。マーカー陽性またはより広範囲の病変では、通常は全身化学療法が必要です。転移があるがんの多くも、治癒を目的として治療されます。

化学療法の強度はリスク群に従います。予後良好群では通常BEP 3コース、bleomycinが適さない場合はEP 4コースが行われ、より高リスクの病変では異なるレジメンが必要です。治癒を目指す転移性病変の治療では、cisplatinを安易にcarboplatinへ置き換えるべきではありません。治療前に、肺、腎臓、聴覚、神経に関するリスクを評価する必要があります。

セミノーマの化学療法後、残存腫瘤は瘢痕組織であることがあります。3 cmを超える腫瘤では、適切な時期のFDG-PETが役立つことがあります。EAUは、炎症による誤った判断を減らすため、化学療法後少なくとも2か月待つよう勧めています。単回の陽性画像だけでは、治療の失敗を証明するものでも、直ちに追加治療を行うことを正当化するものでもありません。

非セミノーマは異なります。マーカーが正常化しても、奇形腫や生存力のあるがんが残存していることがあります。一次治療の化学療法後、1 cmを超える残存腫瘤では、通常は手術による評価と、適切な場合の切除が必要です。PETでこの判断を確実に代用することはできません。より小さな残存病変や、救済治療後の残存病変については、別途、専門家の判断が必要です。

経過観察中の再発は、cisplatinを含む化学療法後の進行とは異なります。これまでの薬剤、奏効、再発までの期間、マーカー、すべての病変部位を確認します。選択肢には、通常量の救済併用療法、自己造血幹細胞移植を伴う大量化学療法、残存病変や選択された晩期再発病変に対する手術があります。

大量治療が、すべての初回再発で自動的に優れているわけではありません。TIGER無作為化試験はこれらの方法を比較しています。追跡中の研究を、証明された結果や参加枠があるものとして扱わないでください。関連のない複数の救済レジメンを試す前に、胚細胞腫瘍のセンターで順序を検討すべきです。

妊孕性、勃起、射精、テストステロンは関連しつつも別のものです。RPLNDは射精に影響することがあり、腫瘍学的に妥当な範囲では神経温存の手技によりこのリスクを減らせる可能性があります。化学療法は精子の産生に一時的または永続的な影響を与えることがあります。検体が得られない場合の選択肢や、凍結保存した精子については、妊孕性のチームと相談できます。

化学療法中に発熱、新たな息切れ、胸痛、脚の腫れや痛みがある場合は、速やかに相談が必要です。吐き気や血球数の変化だけでなく、bleomycinによる肺毒性、cisplatinによる腎障害や聴覚障害、神経障害についても話し合ってください。治療後に続く倦怠感や性機能の症状は、単に心理的なものと決めつけず、テストステロンの評価が必要となることがあります。

フォローアップは、セミノーマか非セミノーマか、病期、これまでの治療によって異なります。診察、マーカー検査、予定された画像検査を組み合わせて行います。経験豊富な施設では、MRIが一部の腹部CT検査に代わることで被曝を減らせる場合があります。PETは通常の経過観察の検査ではありません。

治療後の長期計画では、血圧、心血管リスク、聴覚、腎機能、神経症状、テストステロン、妊孕性についても対応します。最も集中的な経過観察期間が終わった後も、新たな症状は評価が必要です。病理の結果、手術前後のマーカー値の推移、画像、化学療法の詳細、妊孕性に関する記録を手元に保管しておいてください。

検討するチームに対して、組織型、病期、リスク群をそれぞれ区別して示すこと、提案される各治療の目的を説明すること、診療が国をまたぐ場合に誰がフォローアップを手配するかを明示することを求めてください。