ホジキンリンパ腫

十分な組織量の生検が欠かせません。古典的ホジキンリンパ腫（cHL）では、多くの免疫細胞のなかに特徴的な悪性細胞が存在するため、細い針による検体では診断に必要な像が得られないことがあります。報告が判断に迷う内容の場合や、経過が典型的でない場合には、専門家による再検討が有用です。

古典的ホジキンリンパ腫の病型には、結節硬化型、混合細胞型、リンパ球豊富型、リンパ球減少型があります。これらの名称は病期とは異なります。結節性リンパ球優位型は生物学的に異なり、新しい分類では B 細胞リンパ腫の用語で記載されることがあります。

PET/CT で治療前の病変の広がりを確認します。チームはまた、血算、臓器機能、炎症マーカー、全身状態、B 症状（原因不明の発熱、衣服が濡れるほどの寝汗、説明のつかない著明な体重減少）を確認します。大きな縦隔腫瘤は、一見限局した病変でもリスク群に影響することがあります。

早期良好群、早期不良群、進行期は治療上の分類で、その定義は研究グループによって異なります。どの基準が用いられているかを確認しましょう。心臓と肺の評価、妊娠の計画、妊孕性の温存は、持続する影響を生じうる薬剤の使用前に検討することが望まれます。強い息苦しさや顔の腫れがある場合は、速やかな評価が必要です。

多くの早期の患者さんでは、短期の化学療法と罹患部位への放射線治療（involved-site radiotherapy）の併用が確立された方法です。放射線は、心臓、肺、乳房組織への照射を抑えるように計画します。放射線治療を避けることで一部の晩期リスクを減らせますが、化学療法やリスク群によっては再発のリスクが高まることがあります。

PET が陰性であることだけでは、治療を省略してよい理由にはなりません。HD16 では、早期良好群で ABVD を2コース行った後に放射線治療を省略すると再発が多くなりました。HD17 では、特定の強化化学療法を行った後の PET 陰性の早期不良群で省略が支持されました。これらの結果は互いに置き換えられるものではありません。

nivolumab と AVD の併用は、PD-1 阻害と doxorubicin、vinblastine、dacarbazine を組み合わせる治療です。米国での適応は、未治療のステージIII/IV の cHL で、成人および12歳以上の小児が対象です。早期のすべての患者さんや、より年少の小児に自動的に適用されるものではありません。

S1826 では、nivolumab-AVD は brentuximab vedotin-AVD と比較して無増悪生存期間を改善しました。PET に基づく BrECADD も進行期における重要な戦略です。HD21 では、18–60歳の全身状態の良い成人を対象に、BrECADD と escalated BEACOPP が比較されました。これらの試験では、nivolumab-AVD と BrECADD を直接比較していません。

選択は、自己免疫疾患、感染症のリスク、神経障害、臓器機能、妊孕性に関する希望、薬剤へのアクセスによっても変わります。状況によっては、ABVD や他の確立された方法が適切な場合もあります。高齢者や体力の弱い成人では、若年成人向けの強化レジメンをそのまま用いるのではなく、個別の計画が必要です。

治療中間期と治療終了時の PET は、それぞれ別の問いに答えるものです。Deauville スコアは集積を参照組織と比較します。関連する閾値と対応は、プロトコルと評価の時点によって異なります。PET を用いて化学療法の減量、bleomycin の省略、放射線治療の判断を行うレジメンもあれば、同じルールを用いないレジメンもあります。

残存する腫瘤は瘢痕組織であることもあります。炎症、感染、免疫療法によっても集積は影響を受けます。抵抗性と判断して強化救援療法に移る前に、臨床上安全であれば、チームは生検や画像検査の再実施を検討することがあります。安心できる画像結果が得られた後でも、新たな症状があれば評価が必要です。

再発は、可能であれば組織で確認します。移植の対象となる患者さんでは、救援療法は、大量化学療法と自家造血幹細胞移植の前に深い代謝的奏効を得ることを目指します。PD-1 阻害薬や brentuximab vedotin は、これまでの使用歴、抵抗性、地域での入手可能性に応じて組み込むことができます。

pembrolizumab には、米国で成人の再発・難治性 cHL に対する適応がありますが、小児への適用条件はより限定的です。自家移植後の再発は、すべての選択肢が尽きたことを意味しません。免疫療法、他の全身治療、放射線治療、選択された同種移植について検討することができます。

同種移植は提供者の免疫細胞を用いるため、移植片対宿主病を含め、自家移植とは異なるリスクがあります。これまでの免疫チェックポイント阻害の使用歴は、計画に影響します。最新の EBMT の推奨では、移植は治癒を目指せる戦略として位置づけられています。新しい薬剤への奏効があることだけでは、地固め療法が必要かどうかは決まりません。

この疾患はより緩徐に経過することが多く、CD20 を発現することが一般的です。病期と症状に応じて、状況によっては経過観察、局所の放射線治療、抗 CD20 抗体を基本とする治療が選択肢になります。古典的ホジキンリンパ腫の治療経路をそのまま当てはめるべきではありません。

病変の部位が急速に大きくなる場合、新たな全身症状がある場合、通常と異なる再発がみられる場合には、侵攻性 B 細胞リンパ腫への形質転換を確認するため、再度の生検が必要になることがあります。晩期の再発や形質転換が起こりうるため、長期のフォローアップが重要です。

可能な限り、治療前に精子、卵子、胚の保存について話し合いましょう。HD21 の妊孕性に関する解析では、重要な生殖に関する転帰において BrECADD が escalated BEACOPP より有利でしたが、集団としてのリスクが低いことは、個々の方の妊孕性が保たれることを保証するものではありません。

長期のフォローアップは、実際に受けた治療の内容に合わせるべきです。アントラサイクリン系薬剤と胸部への放射線治療は心血管リスクに影響し、頸部への放射線治療は甲状腺に影響することがあり、一部の治療は将来のがんのリスクを高めます。サバイバーシップの計画では、使用した薬剤と照射野を記録し、倦怠感、性の健康、予防接種、適切なスクリーニングについても対応することが望まれます。

CD30 を標的とする CAR-T は、標準治療後の症例や移植前後の症例を含む再発・難治性病変を対象に研究されています。最近の多施設の第I/II相の報告には、CD30 陽性リンパ腫の44例が含まれ、そのうち33例がホジキンリンパ腫でした。集団が混在していることと単群の結果からは、移植や承認薬に対する優越性は示されません。

試験を検討する際には、対象となる製品、募集している施設、これまでの治療に関する条件、製造にかかる期間、感染対策、救済の計画を確認する必要があります。抗 CD30 抗体薬と CD30 CAR-T は異なる治療であり、同じ標的を発現しているからといって互換的に扱えるわけではありません。

病理標本のスライドまたはブロック、治療前と奏効評価時の PET/CT 画像、化学療法の具体的なスケジュール、アントラサイクリン系薬剤の累積投与量、放射線治療の計画、免疫療法による有害事象のすべてをお持ちください。薬剤の一覧と同じくらい、その順序も重要です。

確認したい点は次のとおりです。目標は治癒でしょうか。どのリスク群と PET のルールが当てはまるでしょうか。放射線治療や移植によってどのような利益が加わるでしょうか。妊孕性と晩期合併症はどのように守られるでしょうか。新しい治療については、それが承認された治療なのか、適応外の診療なのか、治療を受ける国での臨床試験なのかを明確にしましょう。