骨髄異形成腫瘍（MDS）

診断では、持続する血球減少、骨髄の形態、芽球の割合、染色体検査、分子検査を総合的に評価します。栄養欠乏、薬剤、感染症、自己免疫疾患、その他の骨髄疾患もMDSに似た所見を示すため、適切に除外する必要があります。クローン性造血やCCUSは、それだけでMDSとされるものではありません。

WHOは「骨髄異形成腫瘍」という名称を用いていますが、臨床や規制の文書では「症候群」という表現も依然として一般的です。分類は、del(5q)、SF3B1、両アレルのTP53変化、あるいは形態と芽球の割合によって定義される場合があります。ICCには、芽球が10–19%の一部の症例に対するMDS/AMLという区分があります。AMLとみなす遺伝子学的な例外や分類体系の違いについては、専門医による解釈が必要です。

IPSS-Rは、血算値、骨髄の芽球、染色体所見を用います。IPSS-Mは分子情報を加え、患者さんが別のリスク群に分類されることがあります。どのスコアが算出されたのか、遺伝子パネルが十分だったのか、結果が古い骨髄検体ではなく現在の病態を反映しているのかを確認することが大切です。

リスクは、病状の経過を推定し、移植の時期を計画するのに役立ちますが、個人の残り時間を示すものではありません。同じスコア区分でも、重い血球減少、感染症、出血、輸血の負担、全身状態、患者さんの希望によって治療方針は変わります。

支持療法のもとで経過を観察できる患者さんもいます。貧血の治療が必要な場合は、血清エリスロポエチン値、輸血の負担、del(5q)、SF3B1／環状鉄芽球、これまでの治療歴が方法の選択に役立ちます。ESAは選択された患者さんでは今も有用であり、lenalidomideはdel(5q)に伴う輸血依存性の病態で特定の役割を持ちます。

luspaterceptは米国で、定期的な輸血が必要になる可能性があるごく低リスク〜中等度リスクのMDSで、ESA未治療の成人の貧血に対して適応があります。COMMANDS試験では、輸血依存が定義された集団においてepoetin alfaと比較されました。適格基準は一次治療とESA投与後で異なり、SF3B1変異例だけに限られる治療と説明すべきではありません。

米国におけるimetelstatの適応は、低リスク〜中等度-1リスクのMDSで、ESAに反応しない場合、反応が失われた場合、またはESAの適応がない場合に、8週間で少なくとも赤血球四単位の輸血を必要とする輸血依存性貧血を有する成人です。これは個別の添付文書上の基準であり、あらゆる血球減少に対する一般的な治療ではありません。

実際の目標は、輸血を受けずに過ごせる意味のある期間、あるいは輸血の負担が軽い状態で、日常生活の機能をより良く保つことです。血算値と肝機能検査のモニタリングが必要で、好中球減少や血小板減少が治療の継続を制限することがあります。輸血不要となることは価値がありますが、MDSが根絶されたと表現すべきではありません。

高リスク病態の治療は、異常クローンの制御、進行の遅延、適切な場合には移植につなげる道筋の確保を目標とします。azacitidine、decitabine、または承認された経口のdecitabine/cedazuridine製剤が検討されることがあります。経口薬と注射薬は自由に互換できるものではなく、異なる経口azacitidine製剤を代用すべきでもありません。

効果の判定には複数回の治療サイクルと骨髄の確認が必要になることが多く、初期の血球減少には慎重な対応が求められます。venetoclaxの追加が自動的に優れた標準治療となるわけではありません。第III相のVERONA試験では、主要評価項目である全生存期間が改善しませんでした。選択的なブリッジング治療や臨床試験での使用には、AMLからの外挿ではなく明確な根拠が必要です。

適応のある高リスクの患者さん、および予後不良の遺伝子所見や病態の影響が重い一部の低リスクの患者さんでは、早期から移植を検討します。評価には、併存疾患、フレイル、ドナーの確保、病勢のコントロール、再発と移植関連死亡および移植片対宿主病のリスクのバランスの見込みが含まれます。

遺伝性の素因が疑われる場合は、カウンセリング、ドナーの選択、場合によっては前処置の内容に影響します。腫瘍パネルで見つかった遺伝子変異が必ずしも遺伝性とは限りませんが、本人または家族歴に疑わしい点があれば、血縁ドナーを選ぶ前に生殖細胞系列の検査を検討する根拠になります。

血算値が悪化したり、ヒポメチル化薬の効果が失われたりした場合は、骨髄、芽球、分子検査の所見を再評価します。これにより、進行、AMLへの移行、治療に関連する問題が明らかになることがあります。効果のない治療を繰り返して時間を費やす前に、臨床試験の選択肢と移植の実現可能性を確認すべきです。

ivosidenibは米国で、承認された検査で確認された感受性のあるIDH1変異を有する再発・難治性MDSの成人に対して適応があります。これは限られた分子サブグループに対するものであり、HMA不応のすべての病態を対象とするものではありません。分化症候群、QT延長、薬物相互作用については専門医によるモニタリングが必要です。

その他の患者さんについては、HMA後の病態を確実に解決する単一の救援療法はありません。研究段階の併用療法や免疫・細胞療法は、確立された治癒的な選択肢としてではなく、試験の相と参加条件とともに説明されるべきです。

輸血の基準は、症状と併存疾患に応じて個別に設定します。感染予防、発熱時の速やかな評価、出血への注意、必要に応じた鉄過剰の管理は、経過観察中も積極的な治療中も重要です。好中球減少時の発熱、明らかな出血、新たな息苦しさがある場合は、緊急の評価が必要です。

骨髄の報告書と標本、染色体検査と遺伝子変異の結果、スコアの算出結果、血算値と輸血の記録、ESAの使用歴、治療の時期と反応をまとめて持参してください。目の前の目標が輸血を減らすことなのか、病勢を抑えることなのか、移植の準備なのか、またどのような所見があれば方針を変えるのかを確認しましょう。