骨髄増殖性腫瘍

典型的な BCR::ABL1 陰性 MPN には、真性多血症（PV）、本態性血小板血症（ET）、原発性骨髄線維症が含まれます。骨髄線維症は PV や ET の後に発症することもあります。慢性骨髄性白血病は BCR::ABL1 が関与する別の経路をたどるため、別に扱います。

検査では、血算の推移、骨髄の形態、線維化の程度、JAK2／CALR／MPL の検査、他の原因の適切な除外を組み合わせます。鉄欠乏、炎症、低酸素は像をゆがめることがあります。ET は前線維化期の原発性骨髄線維症と区別する必要があり、血小板数が多いというだけでは区別できません。

PV と ET では、血栓症の既往、年齢、分子学的所見、心血管系の要因が血管リスクの推定に役立ちます。血小板が非常に多い場合は、後天性フォン・ヴィレブランド機能異常によって出血が増えることもあります。疾患の進行リスクは、目先の血栓のリスクとは別の課題です。

骨髄線維症の評価では、貧血、芽球、症状、染色体、遺伝子変異を考慮します。原発性では DIPSS や分子学的モデル、PV／ET 後の骨髄線維症では MYSEC-PM が用いられることがあります。寝汗、体重減少、かゆみ、疲労感、早期満腹感は、血算が安定して見える場合でも直接評価する価値があります。

PV の管理では通常、ヘマトクリットを45%未満に保つことを目標とし、瀉血と、適応がある場合の細胞減少療法を行います。出血の禁忌がなく適切な場合には、少量のアスピリンを検討します。ヒドロキシカルバミド、interferon系治療、選択された以降の治療は、リスク、症状、忍容性、地域の適応に応じて選びます。

Rusfertide（Mimrylo）は現在、PV の成人における赤血球増多に対して米国で承認されています。このヘプシジン模倣薬は、赤血球産生に必要な鉄の利用を制限します。VERIFY 試験では、標準治療を行ってもなお頻回の瀉血が必要な患者さんを対象に検討されました。瀉血の負担が減ることは、クローンの根絶や、血栓症・形質転換リスクの解消を証明するものではありません。

鉄欠乏とその症状には、調整された計画が必要です。赤血球の産生と管理に影響するため、自己判断で鉄を補充したり、処方された瀉血を中止したりしないでください。

治療は血小板数だけで決めるのではなく、リスクに応じて調整します。抗血小板療法と細胞減少療法は、血栓症リスク、症状、出血の評価に応じて検討します。後天性フォン・ヴィレブランド機能異常、活動性の出血、その他の禁忌は、アスピリンの判断を変えることがあります。

ロペグinterferon アルファ-2b は現在、成人の ET に対する米国の適応をもっています。SURPASS ET 試験では、白血球増多を伴う高リスクでヒドロキシカルバミド不耐または抵抗性の患者さんを対象にアナグレリドと比較され、持続奏効の評価項目でロペグinterferonが優位でした。この選択された試験集団は、新たに ET と診断されたすべての患者さんにこの薬剤が必要であることの証明として示すべきではありません。

妊娠の計画、手術、抗凝固療法には、それぞれ個別の計画が必要です。interferonと他の細胞減少薬では適否が異なるため、薬剤を変更する前にこうした状況について相談してください。

JAK 阻害薬は、適切な患者さんにおいて脾腫と症状を軽減できます。ルキソリチニブ、フェドラチニブ、モメロチニブ、パクリチニブのいずれを選ぶかは、適応、血小板数、貧血、前治療、併存疾患によって決まります。JAK 阻害薬の使用すべてに JAK2 遺伝子変異が必要なわけではなく、他のドライバーによって経路が活性化していることもあります。

モメロチニブの米国の適応は、貧血を伴う成人の中間リスクまたは高リスクの原発性・続発性骨髄線維症を対象とします。パクリチニブの米国の適応は、血小板が 50 × 10⁹/L 未満の中間リスクまたは高リスクの原発性・続発性の病態を対象とします。これらは異なる臨床的な位置づけであり、互いに置き換えられる優越性の主張ではありません。

貧血の管理では、鉄、ビタミン、溶血、治療の影響を確認したうえで、輸血や選択された貧血に対する治療を行うことがあります。計画なく JAK 阻害薬を急に中止しないでください。症状や炎症性の合併症が再燃することがあります。

同種移植は、骨髄線維症において治癒が期待できる確立された選択肢です。適した高リスクの患者さんでは、状態が大きく悪化する前に検討します。疾患リスク、移植のリスク、ドナーの選択肢、脾臓の負担、患者さんの優先順位を合わせて評価します。JAK 阻害薬で症状が改善しても、移植の検討が自動的になくなるわけではありません。

芽球の増加、新たな血球減少、脾臓の増大、新たに輸血が必要となることは、骨髄の再評価のきっかけとなります。加速期や芽球期への移行には、早急な専門的方針が必要で、AML に準じた治療や研究段階の治療、疾患の制御後の移植の評価が含まれることがよくあります。

フォローアップでは、血算、脾臓の所見、症状、血栓症や出血、薬剤ごとの毒性を追跡します。分子学的奏効は参考になる情報をもたらすことがあり、とくに研究や移植後では意義がありますが、遺伝子変異の量が減ったことだけでは治癒の証明にはなりません。Rusfertide の承認には、血管に関する転帰と疾患の進展に関する長期的な安全性評価の継続が含まれています。

突然の脱力、言葉や視覚の変化、胸痛、急な呼吸困難、痛みを伴う手足の腫れ、大量出血は、救急での評価が必要です。新たに生じた強い腹痛も、通常の治療の副作用ではなく、血管や脾臓の合併症を示していることがあります。

線維化の程度、遺伝子変異と染色体の結果を含む骨髄の報告書、経時的な血算、血栓症と出血の既往、瀉血・輸血の記録、脾臓の画像、これまでのすべての薬剤をご用意ください。提案された治療が主に血管リスクを下げるのか、症状を改善するのか、移植の時期を変えるのか、また成功をどのように測るのかを確認してください。