慢性リンパ性白血病／小リンパ球性リンパ腫

CLLは主に血液と骨髄に病変を認め、SLLは主にリンパ節や他の組織に病変を認め、血中のクローン性B細胞の量はより少なくなります。診断は、適切な臨床状況における成熟B細胞の特徴的な表現型に基づきます。SLLは通常、組織の評価が必要ですが、典型的なCLLは多くの場合、血液のフローサイトメトリーで診断できます。

単クローン性B細胞リンパ球増多症（MBL）は関連する所見で、CLL/SLLの基準を満たさず、独自の経過観察が必要です。所見が非典型的な場合は、他のCD5陽性B細胞性疾患、特にマントル細胞リンパ腫を除外する必要があります。CLL/SLLは原発性マクログロブリン血症とも異なります。

治療は、臨床的に活動性の疾患で検討されます。CLLによる進行性の骨髄不全、大きく症状を伴うリンパ節や脾臓、明らかな疾患関連症状、急速に進行するリンパ球増多、他の治療で十分にコントロールできない特定の自己免疫合併症などです。発熱、体重減少、血球減少をCLLによるものと判断する前に、感染症や他の原因を除外する必要があります。

不良な指標やリンパ球数の増加だけでは、自動的に治療が必要になるわけではありません。無作為化試験CLL12では、無症状の集団に対して早期にibrutinibを用いても全生存期間の利益は示されませんでした。計画的な経過観察には、診察、血算、感染予防、そして早めの受診のきっかけとなる明らかな症状の共有が含まれます。

RaiまたはBinetの病期は臨床的な疾患の特徴を表し、CLL-IPIは適切な状況でリスクを推定します。いずれも治療適応の代わりにはなりません。治療前に、細胞遺伝学的検査によるdel(17p)と、シークエンシングによるTP53変異を評価します。いずれも薬剤の選択に影響し得るためです。疾患が変化し得るため、以降の治療ラインの前に再評価することが重要です。

IGHVの変異状態は別個の、通常は安定した特徴で、初回治療の前に評価します。「変異型」IGHVは、有害な遺伝性の変異とは異なります。腎機能、心調律、血圧、出血リスク、肝炎の状態、併用中のすべての薬も、実行可能な計画を決める助けになります。

選択肢には venetoclax–obinutuzumab や第2世代BTK阻害薬を基盤とする治療があり、選択は個別化されます。2026年2月、FDAは成人のCLL/SLLに対して acalabrutinib–venetoclax を承認しました。根拠となった無作為化試験AMPLIFYは、del(17p)/TP53変異型の疾患を除外していました。米国の適応はより広いものの、高リスクの患者さんを検討する際には、この根拠の境界について話し合うべきです。

一定期間の治療は計画されたレジメンであり、血算が正常に見えたからといって継続薬を単に中止することではありません。逆に、通院やvenetoclaxの用量増加が難しい場合には、継続的な方法が妥当なこともあります。話し合いには、想定されるモニタリング、日常の治療負担、再発時にどうするかを含めるべきです。

venetoclax の導入には、疾患量と腎機能に基づく腫瘍崩壊リスクの評価が必要で、段階的な用量設定と、適切な血液検査、水分補給、モニタリングを行います。入院でのモニタリングが必要な患者さんもいます。BTK阻害薬では、出血、不整脈、血圧、感染、相互作用への注意が必要です。処置の前後で自己判断により中止・再開しないでください。

BTK阻害薬で血中リンパ球が初期に増加しても、他の所見が改善していれば、治療失敗ではなく分布の変化を反映していることがあります。MRDは、一部の一定期間の治療のあとの奏効の深さを表せますが、該当する治療計画の外で、すべての治療を中止・延長・変更するよう指示する普遍的な基準ではありません。

共有結合型BTK阻害薬を忍容性の問題で中止した場合、毒性の内容によっては別の薬剤が使えることがあります。服用中の進行は別の耐性の問題を提起し、単に別の共有結合型BTK阻害薬に置き換えても解決しないことがあります。venetoclaxを基盤とする治療の後は、治療を離れていた期間、以前の忍容性、BTK阻害薬への曝露歴が、再治療やクラス変更の判断に役立ちます。

現在の米国におけるpirtobrutinibの添付文書は、共有結合型BTK阻害薬のあとの再発・難治性の成人CLL/SLLを対象としており、BTK阻害薬とBCL2阻害薬の両方への曝露を要する従来の制限はなくなりました。実際の順序は、以前の奏効と利用できる代替薬によって変わります。次の治療ラインを調整する間に、疾患の急性増悪を招き得る治療の空白を避けてください。

中国には追加のBCL2阻害薬の選択肢があります。製造会社の承認通知では、BTK阻害薬を含む少なくとも1つの全身療法で治療歴のある成人に対するlisaftoclaxが示されています。sonrotoclaxも再発・難治性のCLL/SLLで中国の承認を受けています。実際の国内の添付文書とアクセスを確認する必要があり、これらの承認がvenetoclaxに対する優越性や、BCL2阻害薬への耐性獲得後の普遍的な効果を確立するものではありません。

lisocabtagene maraleucel は、BTK阻害薬とBCL2阻害薬を含む2ライン以上の前治療後の再発・難治性CLL/SLLの成人に対する米国の迅速承認の適応を持ちます。CAR-Tでは、全身状態、製造とブリッジングの必要性、感染リスク、免疫関連毒性の評価が必要です。複数の耐性機序を経た後でも、臨床試験や、選択された患者さんでは同種造血幹細胞移植が関連します。

リンパ節の急速な増大、新たな主たる腫瘤、全身症状の悪化、LDHの不釣り合いな上昇は、侵攻性リンパ腫へのリヒター変換を疑わせる所見です。感染症や他の原因も考えられます。PET/CTは生検部位の選択に役立ちますが、集積の亢進だけでは変換を確定できません。

組織診断によって、変換か、進行性または加速性のCLLかを区別します。リンパ腫の亜型と、CLLとクローン的に関連しているかどうかが治療計画に影響します。変換したリンパ腫は、通常のCLLの再発と同じように扱うべきではありません。リンパ腫の専門医による検討と臨床試験の話し合いが重要です。

CLL自体が、治療前から免疫機能を低下させることがあります。ワクチンの計画、感染症の速やかな評価、該当する抗体製剤の使用前の肝炎スクリーニング、レジメンに応じた予防が重要です。免疫グロブリン補充は、重篤な感染を繰り返し免疫グロブリンが低い選択された患者さんで検討されるもので、すべての低値に対して自動的に行うものではありません。

自己免疫性溶血性貧血や免疫性血小板減少症では、白血病による骨髄不全とは異なる初期対応が必要なことがあります。年齢に応じたがん検診と皮膚の保護を続けてください。レビューの際には、治療の開始・中止の日付と理由、FISH／TP53／IGHVの報告書、腎機能と心臓の記録、感染歴、変換が疑われた場合の生検結果を持参してください。