びまん性大細胞型B細胞リンパ腫

診断には、適切な免疫表現型を持つ大きな悪性B細胞を示す組織が必要です。DLBCL（非特定型）は、原発性縦隔B細胞リンパ腫などの疾患や、中枢神経系に発生するリンパ腫とは区別されます。病変のある臓器によって、必要な治療方針が変わることがあります。

起源細胞による分類には、胚中心B細胞型と活性化B細胞型があります。免疫組織化学による代替の評価は、遺伝子発現検査と同じではありません。分子サブグループは予後や研究に役立ちますが、分類名だけですべての分子標的治療が適応になるわけではありません。

MYCおよびBCL2のタンパク質の発現は、免疫組織化学で測定します。再構成は遺伝子の変化であり、しばしばFISHで評価します。二重発現（double-expressor）の結果は、ダブルヒットリンパ腫を確定するものではなく、言葉が似ているという理由だけで治療を強めるべきではありません。

現在の分類では、MYCとBCL2の再構成を伴う病変を、他の遺伝子の組み合わせを伴う病変と区別します。古い報告書では、MYC/BCL6の病変が異なる扱いになっていることがあります。FISHの単独の結果だけでなく、最終診断が現在の分類に沿って見直されているかを確認してください。

治療前のPET/CT、LDH、血算、臓器機能、全身状態（performance status）によって、病変の広がりとリスクを判断します。国際予後指標（IPI）はリスクを評価する道具であり、個人の生存を予測するものではありません。ステージIVでも、治癒を目指した治療が可能です。

心機能、虚弱、感染症の既往、神経障害は、レジメンと必要な支援に影響します。高齢者では、高齢者総合評価によって、治療に耐えられる患者さんと、強度を下げた治療やアントラサイクリン以外の選択肢が必要な患者さんを区別できます。年齢だけで評価を終えることはできません。

R-CHOPは、rituximabにcyclophosphamide、doxorubicin、vincristine、prednisoneを組み合わせたレジメンです。pola-R-CHPは、vincristineをCD79bを標的とする抗体薬物複合体（ADC）polatuzumab vedotinに置き換えたものです。米国でのpolatuzumabの一次治療の適応は、成人のDLBCL（非特定型）またはIPIが2以上の高悪性度B細胞リンパ腫とされています。

POLARIXの5年間の追跡では、無増悪生存期間の利益が引き続き示された一方、全体解析では全生存期間に統計学的に有意な差は認められませんでした。これを、すべての患者さんの生存期間が延びる証明として宣伝すべきではありません。この報告には公表された訂正があり、遺伝子サブグループのグラフを解釈する際には注意が必要です。

限局期の病変では、より短期間の、あるいはPETに応じて調整した治療と、選択された放射線治療を用いることがあります。特定の高悪性度の遺伝学的病型では、別のレジメンや臨床試験が適切な場合があります。化学療法の強度を上げればすべてのDLBCLに利益があると決めつけるのではなく、病型、リスク、エビデンスを明示して判断すべきです。

神経症状がある場合は、実際に中枢神経系へ病変があるかを調べる必要があり、その場合は別の治療計画が必要です。CNS-IPI、特定の節外病変、生物学的な特徴は、症状がなくても追加の評価が必要となる患者さんの特定に役立ちます。

予防的な高用量methotrexateは、すべてに必要なものではありません。最近の大規模な解析を含め、その利益については議論が続いており、腎毒性や治癒を目指す全身治療の遅れは現実的な問題です。個々に見込まれる利益、時期、代替の方法について確認してください。すでに存在する中枢神経系の病変を治療することと、予防は同じではありません。

治療終了時のPETは、標準化された奏効判定基準に沿って解釈します。取り込みのない残存腫瘤は、代謝面での完全奏効を示していることがあります。炎症や感染がリンパ腫に似た所見を呈することがあるため、陽性の集積部位は、治療を大きく変更する前に組織で確認する必要がある場合があります。

最近のTRANSFORMの解析では、血中循環腫瘍DNAの消失が、画像検査に加えて予後に関する情報をもたらすことが示されています。これは有望な補完的エビデンスであり、1回の血液検査だけで治療の中止・強化・変更を一律に指示するものではありません。検査法、測定の時点、臨床的な状況が重要です。

一次治療に抵抗性であるか12か月以内に再発した、適格な大細胞型B細胞リンパ腫に対して、axi-celとliso-celには規定された状況での二次治療の適応があります。ZUMA-7では、救済化学療法を行い、奏効した場合に移植を行う戦略と比較して、axi-celで全生存期間の利益が示されました。

紹介は、まだ病変の制御が可能なうちに行うべきです。T細胞の採取、製造、ブリッジング治療、移動や支援の必要性には調整が必要です。以前の薬剤は細胞採取に影響することがあり、細胞治療の計画を話し合わずに別の救済療法を開始すると、治療の順序が複雑になることがあります。

CAR-T細胞療法は製品ごとに置き換えられるものではありません。サイトカイン放出症候群（CRS）、神経毒性、血球減少、感染、長期的なモニタリングを考慮する必要があります。自家移植に耐えられないことが、すべてのCAR-T細胞療法の選択肢を直ちに除外するわけではなく、適格性は別に評価する必要があります。

再発がより遅い時期に起こり、病変が救済化学療法に感受性を保っている場合は、適した患者さんにとって、高用量治療と自家造血幹細胞の支持は治癒を目指せる選択肢となります。PETによる奏効、臓器の予備能、幹細胞採取の可否がその判断の材料になります。

再発時は、可能であれば通常は再度の生検を行うべきで、特に長期の寛解の後や、1つの部位だけ挙動が異なる場合に重要です。病変が抵抗性である場合、移植が適さない場合、以前の治療でバランスが変わる場合は、臨床試験、CAR-T細胞療法、その他の全身治療のほうが適切なことがあります。

CD20×CD3の二重特異性抗体は、T細胞を悪性B細胞の近くに引き寄せます。米国でのepcoritamabおよびglofitamabの単剤療法の適応は、少なくとも2回の全身治療歴がある適格な再発・難治性の大細胞型B細胞リンパ腫とされています。CAR-T細胞療法の後や、その方法が適さない場合に有用なことがありますが、順序は以前に使用した標的と病勢の速さによって決まります。

STARGLOとその3年間の追跡では、移植が適さない再発・難治性DLBCLに対して、R-GemOxと比較してglofitamabとGemOxの併用が支持されています。EUではこの併用療法が対象となる集団に承認されていますが、米国のColumviの添付文書は依然として異なります。欧州の適応から米国での併用療法の承認を推測しないでください。

その他にも、抗体薬物複合体や、選択された抗体の併用などが選択肢となります。米国では、自家移植やCAR-T細胞療法が適さない特定のLBCLに対して、少なくとも2回の治療歴の後、brentuximab vedotinとlenalidomide、rituximabの併用が承認されています。選択は個々の状況に応じて行うものであり、無関係な試験の奏効率による順位づけではありません。

抗CD20療法はB型肝炎を再活性化させることがあります。スクリーニング、必要に応じた抗ウイルス薬による予防、ワクチンの計画、感染症のモニタリングは、治療計画に含めるべき項目です。特に大きな腫瘤や腎機能の低下がある場合、速やかに効果の出る治療の前に腫瘍崩壊の予防が必要となることがあります。

二重特異性抗体では、製品ごとに定められた段階的な用量設定とモニタリングが必要です。CRSや感染に加えて、Columviの安全性に関する更新では、生命を脅かす可能性のある炎症性の合併症である血球貪食性リンパ組織球症が注意喚起されています。発熱が続き状態が悪化する場合は、通常の点滴反応として自己判断で対処せず、緊急の評価を受ける必要があります。

実施された場合はMYC/BCL2/BCL6の検査を含む病理の全体、PET/CTの画像、これまでのすべてのレジメンと奏効した日付、以前の毒性、直近の血液検査と臓器機能の結果をお持ちください。一次治療の終了時点を基準にした進行の日付も含めてください。

どの判断が急を要するのかを確認してください。亜型の確定、治癒を目指す治療の開始、細胞の採取、確定した治療を準備するあいだの病変の制御のいずれかです。有用なセカンドオピニオンは、治療の順序、代替の選択肢、実際に実行できるかどうかを説明するものであり、薬の一覧をさらに示すだけではありません。