辺縁帯リンパ腫

粘膜関連リンパ組織（MALT）の節外性辺縁帯リンパ腫は、胃、眼の周囲、唾液腺、肺などの部位に生じることがあります。節性MZLは主にリンパ節を侵します。脾原発MZLは脾臓、骨髄、血液をしばしば侵します。小児型や原発性皮膚の辺縁帯リンパ腫は、別に解釈する必要があります。

MZLに共通する唯一の陽性マーカーはありません。診断では、形態、免疫マーカー、臨床像を統合し、他の小B細胞リンパ腫を除外します。IgMタンパク質や遺伝子検査の結果だけで亜型が確定するわけではありません。

検査は部位に合わせて選びます。組織の採取、画像検査、血算、LDH、ウイルス検査、場合によっては骨髄の評価です。胃の病変では、内視鏡による全体の観察と生検が必要です。PETは選択された状況、とくに形質転換が疑われる場合に有用ですが、集積には幅があり、陰性の画像所見が部位ごとの評価に代わるものではありません。

治療は、症状、臓器の障害や圧迫、進行するリンパ腫関連の血球減少、病変の進行する速さによって決まります。選択された無症状の病変は経過観察できます。経過観察では、受診間隔、注意すべき症状、治療開始のきっかけとなる所見を明確にしておくべきです。

H. pyloriの検査と除菌治療の検討は、胃MALTの診療の中心です。陰性の検査結果は、プロトンポンプ阻害薬、最近の抗菌薬、検体の採取方法が検出に影響することがあるため、再確認が必要な場合があります。一部のガイドラインでは、検査上陰性に見える病変でも除菌を検討しますが、これは胃の病変に対する個別化された方針であり、すべてのMZLに抗菌薬治療を行うという意味ではありません。

除菌後の奏効には時間がかかることがあり、顕微鏡的な残存病変が安定していれば、直ちに治療を強化する必要があるとは限りません。内視鏡と病理組織のフォローアップが必要です。深部への浸潤、進行、症状が続く病変、BIRC3::MALT1/t(11;18)などの所見は、抗菌薬への奏効の見込みと次の段階に影響します。

限局した胃以外のMALTは、病変部位に限った放射線治療で制御できることが多くあります。計画では臓器ごとの影響を考慮する必要があり、眼の乾燥、唾液腺の機能、肺への照射はそれぞれ異なる問題です。リンパ腫が限局した腫瘤を形成しているというだけで、自動的に手術が必要になるわけではありません。

ごく低線量の放射線治療は、選択された症状の緩和や適応的な方針に有用なことがありますが、FoRT試験では、惰性リンパ腫の局所制御において4 Gyは24 Gyより持続性が劣ることが示されました。線量の計画を比較する前に、目的が根治的な制御か緩和かについて話し合ってください。

脾原発MZLでは、貧血やその他の血球減少が、骨髄への浸潤、免疫の影響、脾腫を反映していることがあります。Rituximabは有効な全身治療の選択肢となり、脾摘は選択された状況に限られ、すべての診断に必要なわけではありません。感染症と血栓症への影響を考慮する必要があります。

C型肝炎の検査は重要です。直ちに通常のリンパ腫治療を必要としない、適切なHCV関連の惰性リンパ腫では、BArTで検討されたように、直接作用型抗ウイルス薬が病変を進めるウイルスの働きを抑え、リンパ腫の縮小を導くことがあります。臓器を脅かす病変は、抗ウイルス療法だけを待つことはできません。

節性MZLは通常、惰性の全身性リンパ腫として対応し、腫瘍量と症状に応じて、経過観察、選択された限局性病変への放射線治療、抗体を用いた全身治療を行います。関連する診断がないまま、胃の抗菌薬治療の方針を引き継ぐべきではありません。

症状がある、または広がって治療が必要な病変では、抗CD20抗体療法を単独で、または適切な全身治療と組み合わせて行うことがあります。前回の寛解期間、併存疾患、感染症のリスクが、選択と強度に影響します。治療を繰り返す際には、免疫と骨髄の予備能を保つことを考慮すべきです。

Zanubrutinibは、少なくとも1回の抗CD20抗体を含む治療の後の再発・難治性MZLに対し、米国で適応があります。MAGNOLIAでは、単群の第II相試験で持続する奏効が示されました。出血、感染、血球減少、不整脈、併用薬との相互作用については引き続き確認が必要です。「経口の分子標的治療」は、リスクのない治療という意味ではありません。

Lisocabtagene maraleucelは、少なくとも2回の全身治療の後の再発・難治性MZLの成人に対して米国で承認されています。TRANSCEND FLのMZLコホートは、この疾患に特化したエビデンスを示しています。試験名から、濾胞性リンパ腫だけが評価されたと誤解しないよう注意が必要です。

CAR-T細胞療法の検討には、製造期間、ブリッジング治療、全身状態、感染、介護者の手配が含まれます。CRS（サイトカイン放出症候群）、神経への影響、長期にわたる免疫抑制への対応には、経験のある診療体制が必要です。新たに診断された腫瘍量の少ない病変に対して、日常的に最初に選ぶ治療ではありません。

mosunetuzumabを用いた奏効に応じた治療に関する最近の研究には、FLとMZLの両方が含まれています。これらは研究上の選択肢を広げますが、FLに対する薬剤の承認内容がMZLの一般的な承認になるわけではありません。MZLの症例数、試験の相、提案されている使用が承認されているか研究段階かを確認してください。

新たに急速な増大がみられる場合、著明な全身症状やLDHの上昇がある場合は、再評価が必要です。侵攻性リンパ腫への形質転換は、可能な場合には組織で確認する必要があり、治療方針も異なります。PET検査は生検部位の選択に役立つものの、それ自体で形質転換を証明するものではありません。

フォローアップは部位ごとに保つべきです。胃MALTでは、リンパ腫の奏効が良好であっても、内視鏡による経過観察を続ける必要があることがあります。全身性の病変のフォローアップでは、症状、診察、関連する検査を中心にします。すべての患者さんが、繰り返しの定期的なPET検査から利益を得るわけではありません。

正確な亜型、病理の検体資料、臓器ごとの報告書、感染症の検査と除菌の結果、すべての治療の日程と奏効の評価を持参してください。胃の病変では、最新の画像だけでなく、内視鏡の画像と一連の生検報告書も含めてください。

現時点で治療が必要か、感染症が病変を進める要因になっているか、局所治療で目的を達成できるか、どのような場合に方針を変えるかを確認してください。抗CD20抗体治療の前に、B型肝炎の検査と抗ウイルス薬による予防の必要性を確認してください。