マントル細胞リンパ腫

MCLは成熟B細胞リンパ腫で、通常はcyclin D1の過剰発現とIGH::CCND1の再構成を伴います。組織、免疫マーカー、遺伝子情報はまとめて解釈され、まれなcyclin-D1陰性の病変では専門医の評価が必要です。血液や骨髄に病変がみられるからといって、当然に別の白血病になるわけではありません。

芽球様または多形性の形態、高いKi-67増殖指数、TP53の異常は、重要なリスクを示します。MIPIは臨床的なリスクを表し、生物学的な所見がそれをより細かくします。TP53の遺伝子変異検査が行われたかを確認してください。p53の免疫染色は、完全に置き換え可能な検査ではありません。

評価には通常、画像検査、血算、LDH、必要に応じて骨髄の評価が含まれます。消化管への病変も起こり得るため、内視鏡検査は症状と、その結果が病期分類や局所治療の方針を変えるかどうかに応じて選択されます。限局期の病変はまれで、慎重な確認が必要です。

無症状で病変量の少ない症例の一部、なかでも選択された白血病性の非リンパ節性の病像では、経過観察から始められます。それには安定した血算、臓器への差し迫った脅威がないこと、計画的な再評価が必要です。病変量が少なく見えることは、侵攻性の生物学や気になる症状を覆すものではありません。

cytarabineを含む免疫化学療法にBTK阻害薬を組み合わせる方法が、一次治療の状況を変えました。TRIANGLE試験では18–65歳の成人を対象に、自己移植を行う戦略と行わない戦略を比較しました。追跡期間を延長した結果は、適切な患者さんにおいて、日常的に移植を行わないibrutinibを含む治療経路を支持しています。

EBMTの細胞治療に関する推奨では、少なくとも標準リスクの状況で、該当するBTK阻害薬を含む導入療法や、十分に深い微小残存病変（MRD）の消失が得られている場合には、一次治療の自己移植を省略できるとされています。これはプロトコルに基づく判断であり、血液検査が一度陰性だったという理由で、任意のレジメンの一部を省略してよいという許可ではありません。

高リスクの生物学、BTK阻害薬を入手できないこと、治療への反応の違いについては、依然として個別の検討が必要です。維持療法は多くの治療経路の一部であり、後回しにせず、導入療法と併せて計画すべきです。

bendamustine–rituximabが一般的な治療の基盤です。米国では、自己移植の適応がない未治療の成人に対して、acalabrutinibとbendamustine、rituximabの併用が認められています。長期にわたる分子標的治療を追加する際には、全身状態、感染、血算、薬物相互作用が重要です。

ENRICH試験では、60歳以上の患者さんを対象に、化学療法を用いないibrutinib–rituximabと免疫化学療法を比較しました。化学療法を用いない選択肢を支持する結果ですが、利益は比較対照によって異なり、bendamustine–rituximabと比較した群では、R-CHOPと比較した場合にみられた明確な優越性は示されませんでした。試験のエビデンスとその国での承認の両方を確認する必要があります。

TP53変異を伴う病変は、従来の化学療法を中心とした方針に反応しにくいことが多く、早い段階での専門医と臨床試験の検討が有用です。これは治療が効かないという意味ではなく、慣れた化学療法の経路を強化するだけでは生物学的な問題を解決できない場合があるという意味です。

zanubrutinib、obinutuzumab、venetoclaxによる第II相試験では、未治療のTP53変異MCLに対して有望な効果が示されました。CHESSを含む他の研究では、分子標的薬による導入と化学療法の軽減が検討されています。対象集団も研究デザインも異なるため、こうした併用療法のすべてが一次治療として広く承認されているわけではありません。

共有結合型BTK阻害薬を使用していない場合は、適切な薬剤が再発時の重要な選択肢となります。忍容性の問題で中止することと、治療中にもかかわらず進行することは異なります。同じクラス内での切り替えは一部の毒性の問題に対応できますが、確立された抵抗性を克服できるとみなすべきではありません。

非共有結合型BTK阻害薬であるpirtobrutinibは、BTK阻害薬を含む2つ以上の全身治療の後に、米国でMCLへの適応を持っています。BCL-2阻害薬であるsonrotoclaxは、同じ広い前治療の条件で米国の迅速承認を受けました。そのエビデンスは、CAR-Tとの直接比較ではなく、単群試験から得られたものです。

BCL-2を用いた治療は腫瘍崩壊を起こすことがあるため、管理された導入の計画が必要です。BTK阻害薬による治療中に進行した場合は、病勢が活発な状態でブリッジングなしで中止するのではなく、次の治療を速やかに調整します。

brexucabtagene autoleucelとlisocabtagene maraleucelは、製品ごと・国ごとの適格性をもつCD19 CAR-Tの選択肢です。米国のTecartusのMCLへの適応は、欧州の前治療に関する記載より広くなっています。米国のBreyanziのMCLへの適応では、BTK阻害薬を含む2つ以上の前治療が必要です。

評価では、製造中の病勢制御、T細胞の採取、臓器機能、感染、介護者の支援を確認します。CRS、神経毒性、遷延する血算の低下、感染には専門的なモニタリングが必要です。高リスクのMCLに対する一次治療としてのCAR-Tは研究段階にあり、他のすべての治療に代わる日常的な方法ではありません。

同種移植は、移植片対宿主病や非再発死亡のリスクを伴う、ドナー細胞を用いる別の方針です。選択された後半の治療段階、とくに細胞治療が無効であった後や他の選択肢がない場合に検討されることがあります。

画像検査、診察、血液検査、ときに骨髄検査で奏効を評価します。MRDはますます有用な情報となっていますが、その活用は検査の感度、検体、実際の治療戦略によって異なります。ある感度での陰性結果は、より高感度の検査や別のプロトコルの結果と置き換え可能なものではありません。

モニタリングでは、感染、出血、心調律、BTK阻害薬との薬物相互作用に加え、抗体医薬や細胞治療後の免疫の回復も追跡します。各回の治療の見直しには、抗凝固薬、サプリメント、その他のすべての薬剤をお持ちください。

病理、Ki-67とTP53の結果、画像検査、過去のBTK阻害薬の名称と中止の理由、寛解期間、感度を記載したMRDの報告、移植の履歴をお持ちください。セカンドオピニオンでは、抵抗性と忍容性の問題を区別し、現在の治療が無効になる前に準備すべき選択肢を特定する必要があります。

他の国で診療を受ける場合は、実際の製品の添付文書、製造・供給へのアクセス、フォローアップの計画を確認してください。試験の結果や薬事承認は、特定の病院がすべての患者さんにその治療を提供できることを示すものではありません。