Kanker pankreas: pilihan penanganan dan perawatan spesialis

Pada adenokarsinoma duktal pankreas, hubungan tumor dengan pembuluh darah dan bukti penyebaran jauh sering lebih menentukan rencana segera daripada label stadium saja.

Kategori ini melengkapi penentuan stadium TNM. Tim multidisiplin pankreas dengan volume kasus tinggi sebaiknya meninjau pencitraan asli bila kelayakan operasi belum pasti. Ukuran tumor yang mengecil pada pencitraan setelah penanganan tidak dengan sendirinya membuktikan bahwa operasi akan aman atau lengkap.

Diskusikan pemeriksaan germline meskipun tidak ada riwayat keluarga yang mencolok. Pemeriksaan ini mencari perubahan warisan yang dapat memengaruhi penanganan dan risiko anggota keluarga. Profil tumor menjawab pertanyaan berbeda: perubahan mana dalam kanker yang dapat menjadi dasar pemilihan obat atau uji klinis? Temuan BRCA1/2 dan PALB2 dapat mendukung diskusi strategi yang diarahkan pada perbaikan DNA, tetapi tidak setiap perubahan memiliki bukti yang sama kuat.

Sebagian kecil tumor memiliki MSI-H/dMMR atau perubahan lain yang dapat membuka jalur penanganan tertentu. Mutasi KRAS umum ditemukan, tetapi varian yang tepatnya penting dan hasil positif bukan berarti obat langsung diresepkan. Tanyakan apakah hasil tersebut mengubah pilihan yang sudah baku atau hanya mengidentifikasi sebuah penelitian.

Untuk penyakit yang dapat direseksi dan sesuai, operasi merupakan bagian dari rencana yang lebih luas dan biasanya mencakup kemoterapi. Tumor di kepala pankreas dapat memerlukan pankreatikoduodenektomi, yang sering disebut prosedur Whipple; lesi di badan atau ekor pankreas dapat memerlukan pankreatektomi distal. Tim mempertimbangkan kebersihan tepi sayatan, kelenjar getah bening, pemulihan, dan kemampuan menyelesaikan terapi sistemik.

Penyakit dengan kelayakan reseksi batas umumnya mendapat terapi sistemik lebih dahulu, dengan radiasi dipertimbangkan secara selektif. Penentuan stadium ulang kemudian menilai apakah terjadi progresi jauh dan apakah operasi dapat mencapai hasil yang berarti. Pada penyakit lokal lanjut, penilaian ulang setelah penanganan dapat bermanfaat, tetapi perubahan menjadi operasi tidak boleh dijanjikan.

Pada penyakit lanjut, kondisi umum, kadar bilirubin, status gizi, terapi sebelumnya, dan neuropati membantu menentukan regimen. Pilihannya dapat mencakup FOLFIRINOX yang dimodifikasi, gemcitabine bersama nab-paclitaxel, atau kombinasi irinotecan liposomal. Obat yang lebih banyak belum tentu lebih baik bagi orang yang tidak dapat menoleransinya.

Di Amerika Serikat, irinotecan liposomal bersama oxaliplatin, fluorouracil, dan leucovorin disetujui untuk lini pertama pada orang dewasa dengan adenokarsinoma pankreas metastatik. Kombinasinya yang terpisah dengan fluorouracil dan leucovorin disetujui setelah progresi pada penanganan berbasis gemcitabine. Irinotecan liposomal tidak dapat begitu saja dipertukarkan dengan irinotecan konvensional.

Olaparib sebagai terapi pemeliharaan di Amerika Serikat secara khusus ditujukan untuk orang dewasa dengan adenokarsinoma pankreas metastatik bermutasi BRCA germline yang merugikan atau diduga merugikan, yang belum progresif setelah sedikitnya 16 minggu kemoterapi platinum lini pertama, dengan pemeriksaan pendamping yang disyaratkan. Ini merupakan indikasi pemeliharaan, bukan penanganan umum untuk setiap temuan terkait BRCA atau untuk penyakit yang sudah progresif saat pemberian platinum.

Daraxonrasib: untuk siapa pilihan ini ditujukan

Daraxonrasib adalah inhibitor RAS yang disetujui di Amerika Serikat untuk orang dewasa dengan adenokarsinoma pankreas metastatik setelah sedikitnya satu terapi sistemik, atau bila terapi sistemik multiobat tidak sesuai. Indikasinya tidak mensyaratkan varian KRAS G12 tertentu. Pilihan ini menambah opsi penanganan dalam keadaan yang ditentukan; obat ini tidak menggantikan setiap regimen lini pertama. Toksisitas pada kulit dan mulut, diare, peradangan paru, serta perforasi saluran cerna memerlukan rencana pencegahan dan pemantauan.

PRODIGE 24: manfaat pada pasien tertentu setelah reseksi

Uji acak ini melibatkan 493 pasien setelah reseksi adenokarsinoma duktal pankreas. FOLFIRINOX modifikasi meningkatkan median kelangsungan hidup keseluruhan dibandingkan gemcitabine dalam analisis lima tahun (53,5 dibandingkan 35,5 bulan). Penanganan yang lebih intensif juga memiliki toksisitas lebih besar dan memerlukan pemulihan serta kondisi fisik yang memadai.

Gunakan hasil untuk keputusan yang tepat

Hasil ini merupakan hasil kelompok setelah operasi, bukan prediksi kelangsungan hidup individu atau penyakit metastatik. Uji ini tidak membuktikan bahwa setiap pasien harus menerima regimen paling intensif, atau bahwa memberikannya sebelum operasi selalu lebih baik. Tanyakan bagaimana pemulihan pascaoperasi, neuropati, bilirubin, dan status nutrisi memengaruhi regimen serta waktunya.

Fudan University Shanghai Cancer Center · Shanghai, Tiongkok

Departemen bedah pankreasnya menyediakan layanan tinjauan khusus penyakit ini. Mintalah penilaian langsung citra asli, keterlibatan pembuluh darah, dan bagaimana operasi akan dipadukan dengan penanganan sistemik.

Ruijin Hospital · Shanghai, Tiongkok

Program bedah pankreasnya relevan ketika mempertimbangkan operasi kompleks atau pendapat bedah kedua. Perjelas perkiraan luas reseksi dan pemulihan yang diperlukan untuk penanganan berikutnya.

MD Anderson Cancer Center · Houston, Amerika Serikat

Pusat gastrointestinalnya merencanakan perawatan pankreas berdasarkan kemungkinan reseksi dan penanganan multidisiplin. Pusat ini merupakan pilihan untuk membandingkan penanganan sebelum operasi, penilaian ulang setelah terapi, atau pilihan sistemik.

Bandingkan kesesuaiannya dengan pertanyaan klinis Anda, proses peninjauan rekam medis, perkiraan penanganan dan tindak lanjut, serta biaya total. Profil ini menjelaskan keahlian spesialis; janji temu, penanganan tertentu, dan tempat dalam uji klinis memerlukan konfirmasi individual dari rumah sakit.

Sebagian besar kanker pankreas adalah adenokarsinoma duktus pankreas, yang berasal dari sel di saluran pankreas. Tumor neuroendokrin, kanker asinar, dan lesi langka lainnya memiliki biologi yang berbeda. Laporan yang menyebut 'massa pankreas' belum merupakan diagnosis jaringan yang lengkap.

Nyeri perut bagian atas atau punggung, penurunan berat badan, perubahan nafsu makan, dan penyakit kuning dapat mendorong pemeriksaan lebih lanjut. Diabetes yang baru muncul atau tiba-tiba memburuk dapat menjadi petunjuk lain, tetapi bukan penentu diagnosis. Merokok, pankreatitis kronik, dan varian genetik warisan tertentu meningkatkan risiko. Penyakit kuning disertai demam atau menggigil, muntah terus-menerus, atau nyeri hebat yang tidak terkendali memerlukan penilaian segera.

CT kontras dengan protokol pankreas menilai tumor, pembuluh darah di sekitarnya, dan penyebaran jauh. MRI atau ultrasonografi endoskopik dapat memperjelas temuan tertentu; pengambilan sampel dengan jarum berpemandu ultrasonografi umumnya memberikan jaringan sebelum terapi sistemik. Bila pencitraan sangat menunjukkan kanker yang dapat diangkat, tim bedah memutuskan apakah biopsi sebelum operasi diperlukan. Sampel yang tidak memberi kesimpulan mungkin memerlukan tinjauan dokter ahli atau pengambilan ulang.

CA 19-9 dapat membantu menetapkan nilai awal dan memantau respons, tetapi sumbatan saluran empedu dapat meningkatkannya dan sebagian orang hanya menghasilkan sedikit atau tidak sama sekali. Pemeriksaan ini tidak dapat menggantikan pencitraan atau biopsi. Tafsirkan trennya bersama kadar bilirubin, drainage empedu, dan gambaran klinis.

Saluran empedu yang tersumbat mungkin memerlukan drainase endoskopik atau cara lain, terutama bila dicurigai infeksi atau bila penyakit kuning menghalangi penanganan. Muntah akibat sumbatan di pintu keluar lambung perlu dinilai tersendiri; sekadar menambah obat antimual mungkin tidak mengatasi penyebabnya.

Berkurangnya enzim pankreas dapat menyebabkan tinja berminyak, kembung, dan penurunan berat badan meskipun pasien tetap makan. Penggantian enzim pankreas dan dukungan gizi dapat membantu bila terjadi insufisiensi eksokrin. Pengelolaan diabetes, obat pereda nyeri, dan prosedur blok saraf tertentu dapat dipadukan dengan penanganan kanker. Laporkan segera kaki yang bengkak dan nyeri, sesak napas mendadak, atau nyeri dada karena kanker pankreas dapat meningkatkan risiko pembekuan darah.

Vaksin neoantigen mRNA yang disesuaikan secara individual menghasilkan respons imun yang mengarah ke tumor dan bertahan lama dalam studi awal pascabedah. Publikasi pemantauannya melibatkan kohort kecil Fase I yang menerima beberapa kali pemberian; adanya kaitan antara respons imun dan kekambuhan di kemudian hari tidak dengan sendirinya membuktikan besarnya manfaat yang disebabkan vaksin tersebut. Temuan ini menjadi dasar untuk uji lebih lanjut, bukan untuk menggantikan kemoterapi secara rutin.

CT041, pendekatan sel T CAR yang diarahkan pada CLDN18.2, juga sedang diteliti pada kanker pankreas. Persetujuannya untuk populasi lambung/GEJ tertentu di Tiongkok tidak boleh diterapkan secara meluas pada kanker pankreas. Sebuah penelitian perlu ditelaah secara terpisah untuk populasi yang tepat, fase, pusat, dan status pendaftaran peserta saat ini; perjalanan sebaiknya dilakukan setelah ada konfirmasi dari tim peneliti yang menangani.

Pemantauan lanjutan memadukan gejala, berat badan, fungsi, pencitraan, dan penanda yang relevan. Setelah operasi, pemantauan juga memeriksa pemulihan, kebutuhan enzim, dan diabetes. Bila penanganan tidak lagi membantu, bedakan progresi penyakit dari intoleransi obat dan pertimbangkan kembali tujuannya, bukan mengulang regimen yang sama secara otomatis.

• Bawa pencitraan asli dengan protokol pankreas, hasil patologi dan penilaian bedah, termasuk nama pembuluh darah yang terkena.
• Sertakan tren bilirubin dan CA 19-9, rincian stent empedu, tanggal penanganan, dan responsnya.
• Bawa hasil pemeriksaan germline/tumor serta catatan berat badan, asupan makanan, perubahan buang air besar, nyeri, dan obat diabetes.

Tanyakan apakah tinjauan dokter spesialis bedah dapat mengubah rencana, pemeriksaan mana yang penting sebelum penanganan berikutnya, dan dukungan apa yang membuat penanganan tersebut dapat dijalani.