Kanker lambung dan GEJ: pilihan penanganan dan perawatan dokter spesialis

Panduan ini berfokus pada adenokarsinoma lambung dan sambungan gastroesofagus, yaitu tempat kerongkongan bertemu lambung. Limfoma, tumor stroma gastrointestinal, dan kanker neuroendokrin di area yang sama mengikuti jalur berbeda. Titik pusat dan luas tumor sambungan juga memengaruhi apakah tim memakai pendekatan penanganan lambung atau esofagus.

Stadium adalah titik awal, bukan seluruh rencana. Tumor di sambungan lambung–esofagus dapat mengikuti urutan penanganan yang berbeda. Pastikan diagnosis dan tujuan penanganan yang tepat sebelum membandingkan rumah sakit atau obat.

Istilah seperti tipe intestinal, tipe difus, sel dengan kohesi rendah, dan sel signet-ring menggambarkan tampilan mikroskopis; istilah ini tidak dapat dipertukarkan dengan target penanganan. Derajat menggambarkan diferensiasi, sedangkan stadium menggambarkan luas penyakit. Pasien tertentu dengan kanker lambung tipe difus, muncul pada usia lebih muda, atau riwayat keluarga yang relevan mungkin perlu konseling genetik, termasuk pertimbangan pemeriksaan CDH1 atau CTNNA1.

Temuan ini dapat tumpang tindih. Hasil positif tidak dengan sendirinya menentukan urutan penanganan, dan berbagai terapi CLDN18.2 tidak selalu memakai kriteria kelayakan yang sama.

TNM menggabungkan invasi melalui dinding lambung, kelenjar getah bening regional, dan penyebaran jauh. Penyakit yang terbatas pada lapisan superfisial dapat sangat berbeda dari tumor yang meluas ke struktur di sekitarnya. Penyebaran ke peritoneum dan sitologi peritoneum maligna berimplikasi besar meskipun tumor primer yang terlihat tampak dapat diangkat.

Kelayakan reseksi mempertanyakan apakah seluruh penyakit yang relevan dapat diangkat dengan aman melalui operasi yang sesuai. Kondisi fisik, fungsi lambung yang diperkirakan, dan kemungkinan menyelesaikan penanganan sama pentingnya dengan angka stadium.

Penyebaran ke peritoneum mengenai lapisan rongga perut dan biasanya menggeser rencana utama ke penanganan sistemik. Tanyakan apakah operasi ditujukan untuk mengangkat seluruh penyakit atau meredakan masalah seperti sumbatan. Penilaian bedah sitoreduktif atau HIPEC memerlukan tinjauan dokter spesialis atas luas penyakit, kondisi fisik, dan bukti untuk pendekatan yang diusulkan.

Pengangkatan endoskopi atau operasi lambung

Kanker sangat dini yang dipilih secara cermat mungkin memenuhi syarat untuk pengangkatan endoskopi. Kedalaman, ulserasi, ukuran, histologi, dan risiko keterlibatan kelenjar getah bening menentukan kelayakannya. Penyakit yang dapat dioperasi dan lebih luas umumnya memerlukan gastrektomi parsial atau total dengan operasi kelenjar getah bening yang sesuai, sering disertai penanganan sistemik sebelum dan/atau sesudah operasi.

Rencanakan penanganan sebelum dan sesudah operasi

Indikasi durvalumab di Amerika Serikat saat ini mencakup orang dewasa dengan adenokarsinoma lambung atau GEJ yang dapat dioperasi: durvalumab dengan kemoterapi FLOT sebelum dan sesudah operasi, lalu durvalumab saja. FLOT menggabungkan fluorourasil, leukovorin, oksaliplatin, dan docetaxel. Ini adalah regimen perioperatif yang tertentu; bukan berarti setiap kanker dini memerlukan imunoterapi. Jalur di kawasan lain memakai operasi yang diikuti kemoterapi adjuvan.

Mintalah tim menjelaskan seluruh urutan, bukan hanya infus atau operasi berikutnya: mengapa penanganan dimulai pada titik itu, apa yang akan dinilai ulang, dan bagaimana gizi akan didukung.

Penanganan sistemik bertujuan mengendalikan penyakit dan mempertahankan fungsi. Rencana pertama sebaiknya mempertimbangkan HER2, PD-L1, MMR/MSI, dan CLDN18.2 sebelum jaringan yang sesuai habis. Kemoterapi tetap menjadi tulang punggung bagi banyak pasien, dengan penanganan tertarget atau imun ditambahkan bila sifat tumor dan kondisi klinis mendukungnya.

Jika kanker HER2-positif

Pilihan lini pertama di Amerika Serikat untuk adenokarsinoma lambung/GEJ HER2-positif yang tidak dapat dioperasi, lanjut lokal, atau metastasis juga mencakup zanidatamab dengan tislelizumab dan kemoterapi fluoropirimidin/platinum untuk penyakit IHC 3+ atau IHC 2+/ISH+, atau zanidatamab dengan kemoterapi tersebut tanpa tislelizumab untuk penyakit IHC 3+. Perbedaan ambang HER2 ini penting; keduanya merupakan regimen alternatif yang lengkap, bukan obat untuk ditambahkan sembarangan pada kombinasi HER2 lain.

Jika imunoterapi sedang dipertimbangkan

Persyaratan PD-L1 harus diperiksa untuk obat dan wilayah yang sebenarnya. Sebagai contoh, indikasi nivolumab di Amerika Serikat saat ini dengan kemoterapi fluoropirimidin/platinum untuk kanker lambung/GEJ lanjut atau metastasis memerlukan ekspresi PD-L1 minimal 1, dinilai menurut panduan pemilihan pada label. Uraian lama yang luas tanpa syarat PD-L1 mungkin tidak lagi sesuai dengan label saat ini.

Jika CLDN18.2 positif dan HER2 negatif

Di Amerika Serikat, zolbetuximab dengan kemoterapi fluoropirimidin/platinum disetujui sebagai penanganan lini pertama bagi orang dewasa dengan adenokarsinoma lambung/GEJ CLDN18.2-positif, HER2-negatif, yang tidak dapat dioperasi, lanjut lokal, atau metastasis, dengan menggunakan uji yang disetujui FDA. Mual, muntah, dan reaksi infus memerlukan penanganan proaktif. Positivitas CLDN18.2 saja tidak menentukan kelayakan.

Cadonilimab: kombinasi imun lini pertama lain yang perlu dinilai

Cadonilimab menargetkan PD-1 dan CTLA-4. Tiongkok telah menyetujuinya dengan kemoterapi fluoropirimidin dan platinum untuk adenokarsinoma lambung/GEJ lanjut lini pertama; bukti lambung yang dibahas di sini adalah pada penyakit HER2-negatif. Dalam uji COMPASSION-15 yang melibatkan 610 pasien, median kelangsungan hidup keseluruhan adalah 14,1 berbanding 11,1 bulan dengan kemoterapi saja. Efek samping imun dan kemoterapi perlu dipantau, dan kejadian terkait penanganan yang berat lebih sering pada kombinasi ini. Uji tersebut tidak membuktikan keunggulan dibandingkan regimen PD-1 ditambah kemoterapi lainnya.

Nilai ulang apa yang mengubah keputusan berikutnya

Bawa nama, tanggal, respons terbaik, dan alasan penghentian setiap penanganan sebelumnya. Bergantung pada apa yang sudah dipakai, pembahasan berikutnya dapat mencakup kemoterapi lain, penanganan berbasis ramucirumab, pilihan yang diarahkan pada HER2, terapi sel, atau uji klinis. Pemeriksaan jaringan ulang dapat membantu bila target mungkin telah berubah. Pilihan juga bergantung pada kemampuan makan, berat badan, fungsi organ, dan kecepatan pertumbuhan kanker.

CT041 / satri-cel: terapi sel CAR-T untuk kelompok lini lanjut tertentu

Tiongkok telah menyetujui CT041, terapi sel CAR-T yang diarahkan pada CLDN18.2, untuk adenokarsinoma lambung/GEJ lanjut CLDN18.2-positif dan HER2-negatif setelah sekurangnya dua lini penanganan sebelumnya gagal. Terapi ini memakai sel T rekayasa milik pasien sendiri dan mengikuti jalur berbeda dari obat antibodi siap pakai.

Dalam uji acak Fase II CT041-ST-01, 156 pasien ditetapkan menerima satri-cel atau penanganan yang dipilih dokter. Median kelangsungan hidup tanpa progresi adalah 3,25 berbanding 1,77 bulan; angka ini mengukur waktu sebelum progresi atau kematian, bukan tingkat kesembuhan atau perkiraan harapan hidup pribadi. Penanganan ini memerlukan pemantauan dokter spesialis untuk efek seperti penurunan hitung darah, sindrom pelepasan sitokin, dan komplikasi saluran cerna.

Apa yang kami atur sebelum terapi sel

Chirona mengatur penilaian dokter spesialis atas laporan CLDN18.2 dan HER2 secara lengkap, penanganan sebelumnya, dan kondisi fisik, lalu mengoordinasikan pusat penanganan, pengambilan sel, pembuatan sel, rawat inap, dan pemantauan lanjutan. Tim juga merencanakan cara mengendalikan penyakit selama pembuatan sel dan apa yang dilakukan bila kondisi pasien berubah.

Fudan University Shanghai Cancer Center · Shanghai, Tiongkok

Layanan khusus bedah lambung di sini menawarkan prosedur laparoskopik, robotik, dan prosedur tertentu yang mempertahankan fungsi. Tempat ini layak dipertimbangkan bila Anda perlu membandingkan luas pengangkatan lambung, operasi kelenjar getah bening, serta keseimbangan antara pengendalian kanker dan fungsi makan.

Zhongshan Hospital, Fudan University · Shanghai, Tiongkok

Program multidisiplin kanker lambung di sini menyatukan penanganan bedah dan nonbedah dalam satu rencana, dengan fokus pada penanganan praoperasi dan penilaian respons. Hal ini bermanfaat bila pertanyaan utama adalah apakah harus beroperasi sekarang, menangani lebih dahulu, atau menilai ulang setelah penanganan.

MD Anderson Cancer Center · Houston, Amerika Serikat

Tim kanker saluran cerna di sini menggabungkan operasi, obat, radiasi, dan profil molekuler, dengan pilihan uji klinis. Pertimbangkan tinjauan bila membandingkan rencana penanganan gabungan, obat berdasarkan biomarker, atau pilihan penelitian setelah terapi sebelumnya.

• Endoskopi saluran cerna atas dengan biopsi memastikan diagnosis jaringan. Jaringan yang memadai juga diperlukan untuk pemeriksaan biomarker.
• CT menilai perluasan lokal dan penyebaran jauh; ultrasonografi endoskopik dapat membantu memperjelas kedalaman dan kelenjar getah bening regional pada kasus tertentu.
• Laparoskopi penentuan stadium dengan bilasan peritoneum dapat menemukan endapan kecil atau sel kanker yang terlewat pada pencitraan, terutama bila operasi kuratif sedang dipertimbangkan pada penyakit berisiko lebih tinggi.
• Hitung darah, fungsi organ, perubahan berat badan, dan penilaian gizi menentukan bagaimana penanganan dapat diberikan dengan aman.

Pencitraan yang tidak menunjukkan metastasis jelas tidak selalu memastikan kelayakan operasi. Tanyakan apakah penentuan stadium tambahan dapat mengubah rencana sebelum memutuskan operasi besar.

Gejala yang memerlukan perhatian segera

Gejala awal dapat tidak khas: rasa tidak nyaman di perut bagian atas yang menetap, cepat merasa kenyang, nafsu makan menurun, atau kelelahan akibat anemia. Kesulitan menelan yang makin berat, penurunan berat badan tanpa sebab jelas, atau muntah berulang perlu diperiksa. Muntah darah, tinja berwarna hitam disertai lemas, atau tidak mampu menahan cairan memerlukan penilaian segera.

Dukungan gizi sebaiknya dimulai ketika asupan atau berat badan mulai menurun. Porsi kecil dengan frekuensi lebih sering, asupan protein dan energi yang disesuaikan, serta bantuan untuk mual atau kesulitan menelan dapat memudahkan penyelesaian penanganan. Jika makan biasa tidak mencukupi, ahli gizi dan tim klinis dapat menilai suplemen atau bantuan pemberian makan, bukan bersandar pada diet yang makin ketat.

Setelah gastrektomi, makanan yang melewati saluran cerna dengan cepat dapat menimbulkan gejala dumping seperti kram, diare, pusing, atau gula darah rendah beberapa waktu kemudian. Kekurangan zat besi, vitamin B12, dan zat lain perlu dipantau; gastrektomi total umumnya memerlukan penggantian B12 secara berkelanjutan. Muntah yang menetap, dehidrasi, penurunan berat badan yang nyata, atau nyeri baru perlu ditinjau.

Pemantauan lanjutan memeriksa kekambuhan bila perlu, efek penanganan, dan pemulihan gizi. Jadwalnya bergantung pada stadium dan penanganan yang diterima. Pada kanker lanjut, hasil pencitraan, gejala, berat badan, dan hasil laboratorium dinilai bersama; rencana yang mengecilkan tumor tetapi membuat pasien tidak dapat makan perlu dinilai ulang.

Perdarahan, sumbatan, nyeri, dan penumpukan cairan kadang dapat diredakan dengan tindakan endoskopi, radioterapi, operasi, atau tindakan suportif di samping penanganan sistemik. Perawatan paliatif dapat mendukung pengendalian gejala pada setiap tahap penyakit berat; perawatan ini tidak mengharuskan penghentian penanganan kanker.

Helicobacter pylori dan risiko di kemudian hari

Infeksi Helicobacter pylori merupakan faktor risiko penting, bersama kebiasaan merokok dan kondisi keturunan tertentu. Eradikasi dapat menurunkan risiko di kemudian hari pada keadaan yang sesuai, tetapi tidak menggantikan penanganan kanker yang sudah ada.

Kirim laporan yang sudah Anda miliki

• Laporan endoskopi, patologi, dan operasi, dengan lokasi yang tepat serta rincian jaringan yang tersedia.
• Citra asli hasil pencitraan, temuan laparoskopi, dan sitologi peritoneum bila pernah dilakukan.
• Laporan HER2, PD-L1, MMR/MSI, dan CLDN18.2 secara lengkap, termasuk metode dan skornya.
• Tanggal dan respons penanganan sebelumnya, tren berat badan, asupan makanan, dan gejala saat ini.

Tanyakan: Apakah tujuannya kesembuhan atau pengendalian penyakit? Apakah perlu penentuan stadium peritoneum tambahan? Biomarker mana yang mengubah pilihan pertama? Bagaimana kemampuan makan dan berat badan akan dijaga? Jika mempertimbangkan terapi sel, apa tepatnya yang harus dipastikan sebelum berangkat?