Kanker kolorektal: pilihan penanganan dan perawatan spesialis

Mulailah dengan lokasi usus yang tepat, stadium, dan hasil MMR/MSI. Pada penyakit metastatik, tanyakan apakah seluruh lokasi yang tampak dapat ditangani secara lokal, selain obat mana yang sesuai.

Pemeriksaan tumor dan pemeriksaan risiko yang diwariskan adalah dua hal yang berbeda. Hilangnya protein perbaikan ketidakcocokan (mismatch repair) dapat terjadi karena perubahan yang didapat maupun karena sindrom Lynch. Pola hilangnya protein, pemeriksaan tumor lanjutan, serta riwayat pribadi dan keluarga menjadi dasar konseling genetik; hasil tumor yang abnormal saja bukan diagnosis bagi anggota keluarga.

Kanker superfisial tertentu dapat diangkat melalui endoskopi. Kasus lain biasanya memerlukan pengangkatan segmen usus yang terkena dan kelenjar getah bening regional. Setelah operasi, hasil patologi membantu menentukan apakah kemoterapi memberi manfaat yang berarti. Kemoterapi umumnya digunakan pada penyakit stadium III; keputusan pada stadium II bergantung pada risiko kekambuhan, status MMR/MSI, kondisi umum, serta manfaat dan risiko yang diperkirakan.

Radioterapi memiliki peran rutin yang jauh lebih kecil pada kanker kolon dibandingkan pada kanker rektum. Bila rencana mencakup penanganan sebelum operasi kolon, tanyakan ciri lokal atau molekuler mana yang membuat urutan tersebut sesuai.

Pada banyak kanker rektum lanjut lokal, penanganan dimulai sebelum operasi. Terapi neoadjuvan total memindahkan kemoterapi dan penanganan berbasis radiasi panggul ke periode sebelum operasi. Risiko menurut MRI, ketinggian tumor, MMR/MSI, dan prioritas pasien menjadi dasar pemilihan; sebagian kasus berisiko lebih rendah dapat mengikuti urutan lain atau menghindari radiasi.

ASCO menganjurkan imunoterapi untuk kanker rektum lanjut lokal MSI-H/dMMR. Setelah respons lengkap klinis terdokumentasi dengan cermat, penanganan tanpa operasi dapat dibicarakan bersama tim berpengalaman. Ini adalah pemantauan aktif dengan pemeriksaan fisik, endoskopi, dan pencitraan, bukan sekadar membatalkan operasi. Pertumbuhan kembali dapat terjadi, sehingga tindak lanjut yang andal dan rencana penanganan penyelamat sangat penting. Anjuran panduan dan indikasi obat yang disetujui setempat tetap harus diperiksa secara terpisah.

Tinjau apakah setiap metastasis yang terlihat dapat ditangani secara lokal, terutama di hati atau paru. Operasi, ablasi, atau pendekatan radiasi tertentu dapat dipertimbangkan bersama penanganan sistemik. Bahkan bila operasi belum mungkin pada awalnya, respons terhadap penanganan dapat menjadi dasar penilaian ulang. Ahli bedah dan radiolog yang khusus menangani organ terkait sebaiknya terlibat sebelum pola penyakit yang berpotensi dapat ditangani dikesampingkan.

Pada penyakit yang lebih luas, penanganan mempertimbangkan MMR/MSI, RAS/BRAF, lokasi tumor, temuan lain yang dapat ditindaklanjuti, paparan sebelumnya, dan efek samping. Di Amerika Serikat, nivolumab ditambah ipilimumab disetujui untuk kanker kolorektal MSI-H/dMMR yang tidak dapat direseksi atau metastasis pada orang dewasa dan pasien berusia 12 tahun atau lebih. Hal ini tidak boleh digeneralisasi ke penyakit MSS/pMMR yang umum.

Untuk orang dewasa dengan kanker kolorektal metastasis BRAF V600E yang dikonfirmasi melalui pemeriksaan yang diizinkan FDA, label encorafenib Amerika Serikat saat ini mencakup kombinasi dengan cetuximab dan kemoterapi berbasis fluorourasil. Indikasi terpisah encorafenib–cetuximab berlaku setelah terapi sebelumnya. Ini adalah strategi kombinasi dengan ketentuan yang jelas, bukan alasan untuk menggunakan obat BRAF saja.

DYNAMIC mendukung penggunaan pascaoperasi tertentu

Pada kanker kolon stadium II yang telah direseksi, uji acak DYNAMIC membandingkan strategi berdasarkan ctDNA dengan keputusan klinikopatologis standar. Lebih sedikit pasien menerima kemoterapi dengan panduan ctDNA (15% dibandingkan 28%); kelangsungan hidup bebas kekambuhan dua tahun adalah 93,5% dibandingkan 92,4%, memenuhi kriteria noninferioritas uji tersebut.

Jangan menggeneralisasi satu hasil negatif

Uji ini tidak menunjukkan bahwa setiap pasien dengan hasil negatif dapat dengan aman meniadakan penanganan. Stadium, waktu pengambilan sampel, metode tes, dan risiko patologis tetap penting. Uji ini tidak menetapkan cara untuk melewatkan operasi rektum. Pendekatan “watch and wait” pada rektum memerlukan respons klinis lengkap yang dinilai melalui pemeriksaan fisik, endoskopi, dan pencitraan, disertai tindak lanjut intensif serta rencana bila tumor tumbuh kembali.

Fudan University Shanghai Cancer Center · Shanghai, Tiongkok

Keahlian onkologi gastrointestinal, patologi, dan radioterapinya relevan untuk tinjauan kanker kolon atau rektum. Bawa MRI panggul untuk penyakit rektum dan tanyakan disiplin mana yang perlu menetapkan urutan bersama.

Zhongshan Hospital, Fudan University · Shanghai, Tiongkok

Tim bedah rektumnya telah menerbitkan penelitian bedah multisenter. Pertimbangkan tinjauan ketika pertanyaan utama menyangkut operasi rektum, pendekatan teknisnya, serta keseimbangan antara pengendalian lokal dan fungsi.

MD Anderson Cancer Center · Houston, Amerika Serikat

Pusat gastrointestinalnya menggunakan pendekatan multidisiplin untuk kanker kolorektal. Pusat ini relevan untuk mengoordinasikan operasi dan obat atau meninjau pilihan penyakit metastatik serta uji klinis.

Bandingkan kesesuaiannya dengan pertanyaan klinis Anda, proses peninjauan rekam medis, perkiraan penanganan dan tindak lanjut, serta biaya total. Profil ini menjelaskan keahlian spesialis; janji temu, penanganan tertentu, dan tempat dalam uji klinis memerlukan konfirmasi individual dari rumah sakit.

Kanker kolorektal bermula di kolon atau rektum. Sebagian besar kasus adalah adenokarsinoma yang tumbuh dari lapisan usus. Lokasi yang tepat penting: tumor rektum berada di dalam panggul, dekat dengan struktur yang berperan dalam kontinensia, fungsi kandung kemih, dan fungsi seksual. Jaraknya dari anus dan hubungannya dengan jaringan sekitarnya memengaruhi operasi dan apakah penanganan perlu diberikan lebih dahulu.

Darah pada tinja, perubahan pola buang air besar yang menetap, anemia defisiensi besi yang tidak dijelaskan, rasa tidak nyaman di perut, atau penurunan berat badan perlu dinilai. Gejala tersebut tidak khas kanker. Nyeri perut hebat disertai muntah dan ketidakmampuan mengeluarkan tinja atau gas, atau perdarahan banyak disertai pusing, memerlukan perhatian medis segera.

Risiko meningkat seiring bertambahnya usia, riwayat pribadi polip atau kanker kolorektal, penyakit radang usus, dan beberapa sindrom yang diwariskan. Orang dewasa yang lebih muda juga dapat terserang penyakit ini; gejala yang menetap tidak boleh diabaikan hanya karena usia.

• Kolonoskopi dan biopsi mengidentifikasi lesi dan jenis jaringannya. Tim juga memeriksa apakah bagian kolon lainnya telah diperiksa dengan memadai.
• Pencitraan dada, perut, dan panggul menilai penyebaran. MRI hati dapat memperjelas lesi bila sifatnya akan mengubah penanganan.
• Pada kanker rektum, MRI panggul khusus menilai kedalaman lokal, kelenjar getah bening, dan tepi di sekitar rencana operasi. Pemeriksaan fisik dan endoskopi menambah informasi yang tidak dapat diberikan MRI saja.
• CEA memberikan nilai dasar bagi sebagian pasien dan dapat membantu pemantauan penanganan. Hasil yang normal tidak menyingkirkan kanker dan tidak membuktikan bahwa kanker telah hilang.

TNM menjelaskan kedalaman tumor primer, kelenjar getah bening regional, dan metastasis jauh. Stadium I–III umumnya menggambarkan penyakit tanpa penyebaran jauh; stadium IV menunjukkan penyebaran jauh. Penentuan stadium klinis sebelum penanganan dan stadium patologis setelah operasi adalah penilaian yang berbeda, sehingga perubahan stadium tidak otomatis berarti kanker memburuk.

Tanyakan apakah tujuannya adalah pengangkatan seluruh penyakit yang diketahui, pengecilan agar penanganan lokal dapat dilakukan, atau pengendalian jangka panjang dan peredaan gejala. Stadium IV bukan satu keadaan yang seragam: beberapa metastasis yang dapat diangkat dan penyakit yang menyebar luas memerlukan pembahasan yang berbeda.

Bawa data obat yang tepat, tanggal, respons terbaik, dan alasan setiap penanganan dihentikan. Progresi, intoleransi, dan jeda yang direncanakan adalah keadaan yang berbeda. Pembahasan berikutnya dapat mencakup kemoterapi atau strategi tertarget lain, pemeriksaan jaringan atau darah terbaru bila dapat menjawab pertanyaan tertentu, penanganan lokal untuk lokasi yang bermasalah, atau uji klinis.

Uji klinis sebaiknya disesuaikan dengan tumor dan penanganan sebelumnya, bukan hanya dengan nama penyakit. Tanyakan tentang kelayakan, perjalanan, kunjungan studi, alternatif, dan bagaimana gejala mendesak akan ditangani selama proses penyaringan berlangsung.

Pendekatan sel T CAR-T terarah CEA sedang diteliti dalam uji klinis fase awal, termasuk NCT05396300. Ini adalah pilihan dalam penelitian, bukan pengganti yang sudah mapan untuk penanganan kanker kolorektal standar. Kelayakan tumor, keamanan, dan pendaftaran peserta saat ini harus diperiksa dengan tim studi; kadar CEA darah yang tinggi bukan dengan sendirinya menjadi pemeriksaan pemilihan penanganan.

Stoma dapat bersifat sementara atau permanen bergantung pada tumor dan operasi. Mintalah konsultasi dengan perawat stoma sebelum operasi bila memungkinkan. Setelah operasi rektum, rasa mendesak, sering buang air besar, atau kebocoran dapat terjadi walaupun tanpa stoma; efek pada berkemih dan fungsi seksual juga perlu dibicarakan sejak awal. Diare yang menetap, dehidrasi, atau kesulitan makan sebaiknya dilaporkan, bukan ditahan.

Pemantauan lanjutan disesuaikan dengan penanganan dan risiko kekambuhan, melalui tinjauan klinis, pencitraan tertentu, CEA, dan kolonoskopi bila sesuai. Pemantauan juga perlu menangani neuropati, kelelahan, nutrisi, dan kembali ke aktivitas sehari-hari. Sindrom herediter dapat mengubah pemantauan bagi pasien dan keluarganya.

• Laporan patologi, kolonoskopi, dan operasi, termasuk lokasi tumor dan tepi sayatan.
• Pencitraan asli dan laporannya; MRI panggul untuk kanker rektum dan MRI hati bila dilakukan.
• Hasil MMR/MSI, RAS, BRAF, dan molekuler lain, serta riwayat keluarga yang relevan.
• Garis waktu penanganan, gejala usus saat ini, rincian stoma, dan efek samping yang memengaruhi kehidupan sehari-hari.

Pertanyaan yang berguna antara lain: Apa tujuan penanganan saat ini? Apakah lokasi rektum mengubah urutan penanganan? Apakah lesi di hati atau paru sudah ditinjau untuk kemungkinan penanganan lokal? Pemeriksaan mana yang benar-benar akan mengubah pilihan berikutnya bagi Anda?