Kanker payudara: pilihan penanganan dan perawatan spesialis

Pilihan pertama tidak selalu operasi. Tanyakan apakah penanganan bertujuan menyembuhkan penyakit terlokalisasi atau mengendalikan penyakit metastatik, lalu hubungkan tujuan tersebut dengan hasil reseptor dan kondisi kesehatan Anda.

Baca laporan itu pada beberapa tingkat yang terpisah. Histologi menggambarkan tampilan jaringan, misalnya karsinoma invasif tipe tidak spesifik atau karsinoma lobular invasif. Derajat menggambarkan tampilan dan proliferasi sel. ER, PR, dan HER2 membantu memilih penanganan. Tidak satu pun dari hal itu sendiri yang memberikan stadium.

HER2-rendah bukan HER2-positif

Simpan skor IHC yang sebenarnya dan hasil ISH bila ada, bukan hanya kata negatif. IHC 2+ umumnya memerlukan penilaian lebih lanjut sesuai algoritme pemeriksaan. Ekspresi rendah atau sangat rendah dapat memengaruhi kelayakan untuk ADC tertentu; hal ini tidak mengubah setiap kanker HER2-negatif menjadi penyakit HER2-positif. Kategori pemilihan obat tidak otomatis merupakan subtipe molekuler intrinsik yang baru.

Label Luminal A/B dan label ekspresi gen lainnya sebaiknya ditafsirkan bersama metode yang dipakai untuk memperolehnya. Satu batas nilai Ki-67 tidak dapat menggantikan penilaian patologi dan klinis secara menyeluruh.

Operasi dan radioterapi

Untuk kanker payudara dini yang sesuai, operasi mempertahankan payudara yang diikuti radioterapi dan mastektomi memberikan kesintasan yang sebanding. Pilihan juga bergantung pada luas tumor, ukuran payudara, radiasi sebelumnya, risiko yang diwariskan, dan preferensi pribadi. Mastektomi tidak otomatis menghapus kebutuhan radioterapi. Penilaian kelenjar getah bening sentinel atau penanganan aksila lain disesuaikan dengan keadaan klinis; mengangkat lebih banyak kelenjar getah bening tidak selalu lebih baik.

Penanganan sebelum operasi

Penanganan neoadjuvan dapat mengecilkan tumor, memungkinkan upaya mempertahankan payudara, dan menunjukkan bagaimana kanker merespons. Penanganan ini penting terutama pada banyak kanker HER2-positif dan triple-negatif berisiko lebih tinggi. Banyaknya kanker invasif yang tersisa saat operasi dapat mengubah penanganan pascabedah. Respons patologis lengkap merupakan tanda yang menggembirakan, tetapi tidak berarti pemantauan atau seluruh penanganan lanjutan dapat dihentikan.

Penyakit dengan reseptor hormon positif

Terapi endokrin merupakan penanganan utama. Tamoxifen, inhibitor aromatase, dan obat endokrin lain memiliki kegunaan yang berbeda. Status menopause penting: inhibitor aromatase umumnya memerlukan penekanan fungsi ovarium pada pasien pramenopause. Kemoterapi, inhibitor CDK4/6, atau penanganan tertarget lain dapat ditambahkan pada kelompok risiko tertentu atau penyakit lanjut. Pemeriksaan skor kekambuhan dapat membantu pasien HR-positif/HER2-negatif dini tertentu menilai manfaat kemoterapi; pemeriksaan ini tidak sesuai untuk setiap pasien.

Penyakit HER2-positif dan triple-negatif

Kanker HER2-positif ditangani dengan obat yang diarahkan pada HER2 dalam kombinasi dan urutan yang disesuaikan dengan stadium, terapi sebelumnya, dan respons. Untuk penyakit triple-negatif, kemoterapi tetap penting; imunoterapi dipakai pada keadaan dini dan lanjut tertentu dengan aturan kelayakan yang berbeda. Pasien tertentu dengan mutasi BRCA yang diwariskan dapat memperoleh manfaat dari inhibitor PARP. Obat yang dipakai setelah kekambuhan tidak boleh otomatis disubstitusikan ke dalam regimen stadium dini yang bertujuan kuratif.

Penyakit lanjut: urutan itu penting

Penanganan metastatik bertujuan mengendalikan kanker, meredakan gejala, dan mempertahankan kualitas hidup. Keputusan mempertimbangkan hasil reseptor dari penyakit saat ini, penanganan sebelumnya, kecepatan dan lokasi progresi, fungsi organ, serta prioritas pasien. Terapi berbasis endokrin sering sesuai untuk penyakit HR-positif, tetapi gangguan organ yang mengancam dengan cepat mungkin memerlukan pendekatan lain. Penyakit di otak, tulang, atau lesi lokal yang nyeri juga dapat memerlukan penanganan terarah.

Kekambuhan dapat bersifat lokal, regional, atau jauh; keadaan ini memiliki tujuan dan pilihan penanganan yang berbeda. Bila memungkinkan dan sesuai secara klinis, biopsi pada kekambuhan dapat memastikan diagnosis dan menilai ulang ER, PR, serta HER2 karena hasilnya dapat berbeda dari tumor awal. Lesi baru tidak otomatis merupakan metastasis kanker payudara.

Telaah bersama seluruh riwayat penanganan, jarak waktu sejak setiap penanganan, gejala saat ini, dan hasil pencitraan. Manfaat yang bertahan lama lalu diikuti progresi terbatas dapat membuka pilihan yang berbeda dari progresi cepat di beberapa lokasi. Prognosis bergantung pada gambaran klinis saat ini; angka kesintasan populasi tidak dapat meramalkan perjalanan satu orang.

RxPONDER: jawabannya berbeda sebelum dan sesudah menopause

Uji acak ini meneliti kanker payudara HR positif, HER2 negatif dengan satu hingga tiga kelenjar getah bening positif dan skor kekambuhan 21 gen sebesar 25 atau kurang. Terapi endokrin saja dibandingkan dengan kemoterapi ditambah terapi endokrin. Peserta pascamenopause tidak menunjukkan manfaat penambahan kemoterapi terhadap kelangsungan hidup bebas penyakit invasif; peserta pramenopause menunjukkan manfaat.

Hal yang terjawab—dan belum terjawab—oleh hasil ini

Skor rendah bukan izin umum untuk meniadakan kemoterapi. Hasil ini tidak berlaku untuk penyakit HER2 positif atau triple-negatif, keterlibatan kelenjar getah bening yang luas, maupun semua uji genomik. Uji tersebut juga tidak memastikan apakah supresi ovarium yang dioptimalkan dapat menggantikan manfaat kemoterapi pada pasien lebih muda. Mintalah perkiraan risiko kekambuhan absolut Anda dan manfaat yang diharapkan dari setiap komponen penanganan.

Fudan University Shanghai Cancer Center · Shanghai, Tiongkok

Keahlian bedah payudaranya mencakup konservasi dan rekonstruksi payudara. Tinjauan yang bermanfaat dapat menghubungkan pilihan operasi dengan hasil reseptor, urutan penanganan, serta dampaknya pada penampilan dan pemulihan.

Cancer Hospital, Chinese Academy of Medical Sciences · Beijing, Tiongkok

Departemen bedah payudaranya menyediakan layanan spesialis untuk membahas penanganan lokal. Tanyakan bagaimana operasi payudara dan aksila dipadukan dengan rencana onkologi medis dan radiasi.

MD Anderson Cancer Center · Houston, Amerika Serikat

Layanan payudaranya mencakup operasi, radiasi, dan obat sesuai subtipe. Pusat ini merupakan pilihan untuk membandingkan rencana kombinasi, termasuk penanganan sebelum operasi dan keputusan berdasarkan respons.

Bandingkan kesesuaiannya dengan pertanyaan klinis Anda, proses peninjauan rekam medis, perkiraan penanganan dan tindak lanjut, serta biaya total. Profil ini menjelaskan keahlian spesialis; janji temu, penanganan tertentu, dan tempat dalam uji klinis memerlukan konfirmasi individual dari rumah sakit.

Kanker payudara terjadi ketika sel di jaringan payudara menjadi ganas, biasanya melibatkan lapisan duktus atau lobulus. Penyakit ini mencakup berbagai penyakit dengan biologi yang berbeda. Dua orang dengan benjolan seukuran sama dapat memerlukan penanganan berbeda karena hasil reseptor, kelenjar getah bening, dan kondisi kesehatan mereka berbeda.

In situ, invasif, dan metastatik

Karsinoma duktus in situ (DCIS) terbatas di dalam duktus. Penyakit invasif telah tumbuh ke jaringan di sekitarnya; penyakit metastatik telah menyebar ke organ jauh. Endapan kanker payudara di paru tetap kanker payudara, bukan otomatis kanker paru yang baru. Laki-laki juga dapat menderita kanker payudara.

Risiko tidak menjelaskan setiap diagnosis

Usia, kerentanan yang diwariskan, riwayat keluarga, radiasi dada sebelumnya, paparan hormon, dan alkohol dapat memengaruhi risiko. Banyak pasien tidak memiliki riwayat keluarga yang kuat. Diagnosis tidak membuktikan bahwa pilihan gaya hidup tertentu menyebabkan kanker; kebiasaan sehat tidak dapat menggantikan penanganan.

Skrining dapat menemukan kanker payudara sebelum gejala muncul. Perubahan baru perlu dinilai meskipun hasil skrining terakhir normal. Sebagian besar perubahan payudara bukan kanker, tetapi gejala saja tidak dapat membedakan penyakit jinak dan ganas secara andal.

• Benjolan baru di payudara atau ketiak, atau area yang menebal.
• Puting yang baru masuk ke dalam, cairan yang keluar tanpa sebab jelas, atau ruam puting yang menetap.
• Lekukan kulit, perubahan bentuk payudara, kemerahan atau pembengkakan yang menetap.

Kemerahan dan pembengkakan yang cepat pada sebagian besar payudara memerlukan penilaian segera, termasuk pertimbangan kanker payudara inflamasi. Sesak napas berat atau gejala neurologis baru memerlukan penanganan darurat, bukan menunggu tinjauan daring.

Pastikan diagnosis jaringan

Mamografi diagnostik dan ultrasonografi menilai temuan yang mencurigakan; MRI menjawab pertanyaan tertentu, bukan otomatis untuk semua orang. Biopsi jarum biasanya menegakkan diagnosis jaringan. Pastikan spesimen memadai untuk histologi dan pemeriksaan reseptor, serta hasil pencitraan dan patologi saling sesuai.

Tiga makna berbeda dari pemeriksaan genetik

• Pemeriksaan risiko yang diwariskan biasanya memakai darah atau air liur untuk mengidentifikasi perubahan germline seperti BRCA1/2. Hasilnya dapat memengaruhi penanganan dan anggota keluarga. Varian dengan makna belum pasti bukan varian berbahaya yang sudah terkonfirmasi.
• Profil tumor mengidentifikasi perubahan yang diperoleh dan dapat menjadi panduan penanganan, terutama pada penyakit lanjut. Hasil BRCA dari tumor mungkin memerlukan penilaian germline terpisah.
• Pemeriksaan kekambuhan berbasis ekspresi gen menilai manfaat kemoterapi pada kanker HR-positif/HER2-negatif dini tertentu. Kelayakan dan penafsirannya bergantung pada jenis pemeriksaan, kelenjar getah bening, dan status menopause.

Pilih pemeriksaan karena hasilnya dapat mengubah keputusan yang sudah jelas. Tanyakan apa yang akan berubah jika hasilnya positif dan apa yang tetap belum terjawab jika hasilnya negatif.

TNM menggambarkan tumor payudara, kelenjar getah bening regional, dan penyebaran jauh. Penentuan stadium prognostik payudara juga mempertimbangkan derajat dan ER/PR/HER2. Penentuan stadium klinis sebelum penanganan, stadium patologis setelah operasi awal, dan penilaian respons setelah terapi praoperasi menjawab pertanyaan yang berhubungan tetapi berbeda. Periksa kapan dan bagaimana stadium ditetapkan sebelum membandingkan laporan.

Persetujuan baru dapat mengubah jalur penanganan, tetapi pertanyaan yang relevan adalah apakah bukti tersebut berlaku untuk kanker ini, pada titik penanganan ini. Contoh di bawah menggambarkan keadaan regulasi Amerika Serikat yang spesifik. Persetujuan, preferensi panduan, akses setempat, dan kesesuaian untuk satu pasien merupakan pertanyaan yang terpisah.

Trastuzumab deruxtecan (T-DXd)

Konjugat obat antibodi ini memiliki beberapa indikasi kanker payudara yang berbeda. Label Amerika Serikat mencakup kombinasi dengan pertuzumab sebagai penanganan lini pertama penyakit HER2-positif yang tidak dapat direseksi atau metastatik, serta penanganan penyakit HR-positif, HER2-rendah, atau HER2-sangat rendah yang tidak dapat direseksi atau metastatik setelah progresi pada terapi endokrin dalam keadaan metastatik. Ini bukan kelompok kelayakan yang dapat dipertukarkan. Hasil patologi dan penanganan sebelumnya harus diperiksa. Penyakit paru interstisial, termasuk pneumonitis yang berpotensi fatal, merupakan pertimbangan keamanan utama.

Sacituzumab govitecan

Label Amerika Serikat kini mencakup penanganan lini pertama penyakit triple-negatif lanjut lokal atau metastatik yang tidak dapat direseksi: sebagai obat tunggal untuk orang dewasa yang bukan kandidat inhibitor PD-1/PD-L1, atau bersama pembrolizumab untuk penyakit PD-L1-positif yang memenuhi syarat dengan CPS minimal 10. Indikasi lini lanjut yang terpisah juga tersedia, termasuk populasi HR-positif/HER2-negatif tertentu yang telah mendapat penanganan sebelumnya. Neutropenia berat dan diare memerlukan pemantauan dan penanganan yang aktif.

Peralihan endokrin yang dipandu ESR1

Camizestrant bersama inhibitor CDK4/6 memperoleh persetujuan dipercepat di Amerika Serikat untuk keadaan kanker payudara lanjut HR-positif/HER2-negatif tertentu ketika mutasi ESR1 muncul selama penanganan inhibitor aromatase plus inhibitor CDK4/6. Hal ini melibatkan pemeriksaan plasma yang disetujui serta jalur pemantauan dan penanganan yang spesifik; ini bukan alasan untuk mengganti terapi berdasarkan pemeriksaan darah yang belum tervalidasi. Persetujuan berlanjut bergantung pada bukti konfirmasi. Risiko irama jantung dan interaksi obat memerlukan penilaian dokter spesialis.

Cara menilai sebuah uji klinis

• Tanyakan apakah uji klinis tersebut sesuai dengan subtipe penyakit, lini penanganan, dan obat sebelumnya, termasuk konjugat obat antibodi yang pernah dipakai.
• Periksa penanganan pembanding, ketidakpastian yang diketahui, kebutuhan perjalanan dan kunjungan, serta siapa yang menanggung biaya perawatan di luar uji klinis.
• Pendaftaran uji klinis atau angka respons yang menjanjikan tidak membuktikan adanya penanganan yang disetujui atau manfaat kesintasan.

Gedatolisib: untuk siapa pilihan ini

Gedatolisib plus fulvestrant, dengan atau tanpa palbociclib, disetujui di Amerika Serikat untuk orang dewasa dengan penyakit lanjut lokal atau metastatik HR-positif dan HER2-negatif tanpa mutasi PIK3CA yang terdeteksi, setelah progresi pada atau setelah sekurangnya satu lini terapi endokrin dalam keadaan metastatik. Persyaratan mutasi ini berbeda dari terapi yang dipilih untuk kanker dengan mutasi PIK3CA. Penanganan memerlukan pencegahan masalah mulut serta pemantauan reaksi kulit dan kadar glukosa darah yang tinggi.

• Diskusikan upaya mempertahankan kesuburan sebelum penanganan yang dapat memengaruhi fungsi ovarium; berhentinya haid untuk sementara tidak dapat memastikan infertilitas atau menopause.
• Laporkan nyeri sendi yang menetap, sensasi panas mendadak (hot flushes), gejala vagina, atau perubahan suasana hati selama terapi endokrin. Tindakan suportif atau penyesuaian penanganan yang disepakati dapat membantu mempertahankan terapi.
• Diskusikan rekonstruksi, citra tubuh, seksualitas, dan rehabilitasi sebagai bagian dari perencanaan penanganan, dengan waktu yang disesuaikan dengan operasi dan kemungkinan radioterapi.
• Tanyakan tentang kesehatan tulang, olahraga, dan gizi, serta pemantauan jantung bila penanganan memerlukannya. Perawatan suportif dan paliatif dapat menyertai penanganan antikanker yang aktif.

Pembengkakan lengan dan limfedema

Operasi kelenjar getah bening dan radioterapi dapat meningkatkan risiko limfedema. Rasa berat, tegang, atau bengkak yang baru muncul sebaiknya dinilai sejak dini; rehabilitasi dan layanan limfedema yang terlatih dapat membantu. Kemerahan, rasa panas, nyeri, atau demam yang muncul mendadak perlu penilaian segera untuk infeksi atau penyebab lain.

Rencana pemantauan lanjutan yang memiliki tujuan

Pemantauan lanjutan setelah penanganan stadium dini umumnya mencakup telaah gejala, pemeriksaan fisik, dan pencitraan payudara yang sesuai dengan operasi yang dijalani. Pemindaian seluruh tubuh atau penanda tumor secara rutin belum tentu bermanfaat pada orang yang sehat secara umum dan tanpa temuan yang mengkhawatirkan. Pemantauan lanjutan selama penanganan metastatik memiliki tujuan berbeda: menilai respons, toksisitas, dan apakah rencana perlu diubah.

Opini kedua yang bermanfaat sebaiknya menjawab pertanyaan yang spesifik: Apakah diagnosis sudah lengkap? Apakah penanganan diperlukan sebelum operasi? Apakah pemeriksaan lain akan mengubah rencana? Apa pilihan berikutnya setelah progresi? Bawa laporan dan gambar yang sebenarnya, bukan hanya ringkasan singkat.

• Hasil biopsi dan patologi bedah, termasuk histologi, derajat, persentase ER/PR, IHC HER2, dan hasil ISH bila ada; siapkan sediaan kaca atau akses jaringan jika diperlukan tinjauan patologi.
• Gambar payudara dan pencitraan stadium beserta laporannya, ditambah hasil pemindaian pembanding terbaru.
• Garis waktu penanganan dengan nama obat, tanggal, respons, alasan penghentian, dan efek samping penting.
• Laporan genetik dan molekuler beserta laboratorium dan metode pemeriksaannya, dengan membedakan pemeriksaan warisan berbasis darah dari pemeriksaan tumor atau DNA tumor sirkulasi.
• Obat yang sedang dipakai, penyakit lain yang menyertai, status menopause, keinginan terkait kesuburan, dan prioritas praktis.