Kanker serviks: pilihan penanganan, kesuburan, dan perawatan dokter spesialis

Catat edisi penentuan stadium yang digunakan. Indikasi obat yang didasarkan pada FIGO 2014 stadium III–IVA tidak dapat langsung diterapkan pada setiap kasus FIGO 2018 stadium III saat ini: tumor yang diklasifikasikan IIIC hanya karena kelenjar getah bening dapat memiliki stadium lokal awal yang berbeda.

Penyakit sangat dini dapat ditangani dengan eksisi kerucut atau histerektomi, tergantung kedalaman invasi, tepi sayatan, dan faktor risiko lain. Tumor dini yang lebih besar mungkin memerlukan operasi yang lebih luas serta penilaian kelenjar getah bening. Uji acak SHAPE mendukung histerektomi yang tidak terlalu radikal pada tumor berisiko rendah terpilih yang tidak lebih besar dari 2 cm dengan invasi stroma terbatas. Hasil tersebut tidak berarti setiap tumor kecil memenuhi syarat.

Operasi yang mempertahankan kesuburan merupakan keputusan tersendiri, terpisah dari upaya mengurangi sifat radikal operasi. Eksisi kerucut atau trakelektomi dapat mempertahankan rahim pada kasus tertentu, dengan penilaian tepi sayatan dan kelenjar getah bening yang cermat. Histerektomi, termasuk histerektomi sederhana, mengangkat rahim dan tidak mempertahankan kemampuan untuk menjalani kehamilan.

Diskusikan preservasi sel telur atau embrio serta perkiraan dampak penanganan panggul sebelum terapi dimulai. Transposisi ovarium dapat mengurangi paparan radiasi pada ovarium di sebagian pasien tertentu, tetapi tidak menjamin kesuburan dan tidak melindungi rahim dari radiasi.

Penanganan definitif biasanya menggabungkan radiasi berkas luar, kemoterapi berbasis platinum yang diberikan bersamaan, dan brakiterapi. Brakiterapi menempatkan radiasi dekat dengan tumor sehingga dapat memberi dosis terfokus sekaligus membatasi paparan organ di sekitarnya. Brakiterapi memerlukan penjadwalan awal dan keahlian khusus; tambahan radiasi berkas luar bukan pengganti yang otomatis setara.

Indikasi pembrolizumab di Amerika Serikat saat ini mencakup kombinasi dengan kemoradioterapi untuk kanker serviks lokal lanjut FIGO 2014 stadium III–IVA. Indikasi ini tidak memerlukan ambang PD-L1 CPS yang dipakai pada indikasi kambuh/metastatik. Tim klinis sebaiknya menyesuaikan anatomi dan stadium pasien yang sebenarnya dengan isi indikasi tersebut.

Gangguan ginjal, obstruksi saluran kemih, dan anemia mungkin perlu ditangani sebelum atau selama rencana penanganan. Tanyakan bagaimana tim menjaga agar radiasi tetap sesuai jadwal, menangani efek samping, dan menyelesaikan seluruh rangkaian brakiterapi.

Uji acak INTERLACE menguji enam minggu carboplatin dan paclitaxel setiap minggu tepat sebelum kemoradiasi standar pada populasi lokal lanjut tertentu, dan menemukan hasil kelangsungan hidup yang lebih baik. Hal ini mendukung diskusi tentang strategi induksi yang spesifik untuk pasien yang sesuai, bukan pemberian rangkaian kemoterapi secara sembarang sebelum radiasi.

Populasi dan urutan penanganannya berbeda dari studi imunoterapi ditambah kemoradiasi. Menggabungkan semua pendekatan yang menjanjikan sekaligus belum tentu terbukti lebih baik. Tim sebaiknya menjelaskan bukti mana yang sesuai untuk kasus Anda dan bagaimana menghindari penundaan penanganan lokal definitif.

Pertama, tentukan apakah penyakit merupakan kekambuhan terisolasi di panggul, penyebaran terbatas, atau progresi yang lebih luas. Area dan dosis radiasi sebelumnya sangat penting. Kekambuhan lokal tertentu masih dapat dipertimbangkan untuk operasi penyelamatan atau radiasi ulang oleh dokter spesialis; keduanya dapat berupa prosedur kompleks dengan dampak fungsi yang cukup besar.

• Di Amerika Serikat, pembrolizumab bersama kemoterapi, dengan atau tanpa bevacizumab, disetujui untuk penyakit persisten, kambuh, atau metastatik dengan PD-L1 CPS ≥1 berdasarkan pemeriksaan yang diotorisasi FDA. Indikasi sebagai obat tunggal juga memerlukan CPS ≥1 dan progresi penyakit saat atau setelah kemoterapi.
• Di Uni Eropa, monoterapi cemiplimab merupakan pilihan yang disetujui untuk orang dewasa dengan kanker serviks kambuh atau metastatik yang progresif saat atau setelah kemoterapi platinum, tanpa ambang PD-L1 pada indikasi tersebut. Persetujuan di setiap wilayah tidak dapat dipertukarkan.
• Tisotumab vedotin (Tivdak) di Amerika Serikat, yaitu konjugat obat antibodi, disetujui untuk orang dewasa dengan kanker serviks kambuh atau metastatik yang progresif saat atau setelah kemoterapi. Pemeriksaan mata dan perawatan mata preventif diperlukan; perdarahan serta neuropati juga perlu diperhatikan.

Kelayakan bevacizumab memerlukan perhatian khusus pada perdarahan, risiko fistula, penyembuhan luka, dan jaringan yang pernah mendapat radiasi. Imunoterapi sebelumnya, fungsi organ, serta temuan tumor yang dapat ditindaklanjuti juga memengaruhi pilihan berikutnya.

Cadonilimab: jalur penanganan yang tersedia di Tiongkok

Cadonilimab menargetkan PD-1 dan CTLA-4. Informasi peresepan di Tiongkok mencakup penggunaan lini pertama bersama paclitaxel dan kemoterapi platinum, dengan atau tanpa bevacizumab, untuk kanker serviks persisten, kambuh, atau metastatik; serta penggunaan sebagai obat tunggal setelah kegagalan platinum pada penyakit kambuh atau metastatik. Indikasi ini tidak memerlukan hasil PD-L1 positif. Imunoterapi sebelumnya, penyakit autoimun, dan risiko seluruh kombinasi tetap perlu dipertimbangkan, termasuk peradangan organ terkait imun seperti paru atau usus. Chirona mengatur tinjauan kelayakan oleh dokter spesialis dan mengoordinasikan penanganan di rumah sakit mitra yang dipilih.

Fudan University Shanghai Cancer Center · Shanghai, Tiongkok

Menyediakan operasi serviks yang mempertahankan kesuburan dan brakiterapi ginekologi, termasuk penanganan interstisial. Pertanyaan yang berguna adalah apakah rahim dapat dipertahankan dan bagaimana seluruh rangkaian radiasi akan dilakukan.

Cancer Hospital, Chinese Academy of Medical Sciences · Beijing, Tiongkok

Departemen onkologi ginekologinya menangani kanker serviks. Rumah sakit ini merupakan pilihan untuk membandingkan operasi dengan penanganan kombinasi. Perjelas luas tumor, riwayat radiasi, dan kesesuaian preservasi kesuburan sebelum konsultasi.

MD Anderson Cancer Center · Houston, Amerika Serikat

Layanan kanker ginekologi dan onkofetilitasnya mendukung tinjauan atas prioritas penanganan dan reproduksi. Mintalah agar pilihan operasi dan radiasi dinilai secara bersamaan.

Pemeriksaan HPV dan sitologi serviks mengidentifikasi risiko atau kelainan sel. Kolposkopi memungkinkan biopsi terarah; spesimen eksisi seperti biopsi kerucut mungkin diperlukan untuk menilai invasi dan tepi sayatan. CIN atau lesi prakanker derajat tinggi tidak otomatis berarti kanker invasif.

Jenis invasif utama adalah karsinoma sel skuamosa dan adenokarsinoma. Sebagian adenokarsinoma tidak terkait HPV, dan kanker neuroendokrin yang langka memerlukan rencana tersendiri. Mintalah hasil histologi yang tepat, kedalaman invasi, invasi limfovaskular, dan tepi sayatan, bukan hanya bersandar pada istilah 'kanker serviks'.

MRI panggul membantu menilai luas penyakit lokal; CT atau PET/CT dapat menilai kelenjar getah bening dan lokasi jauh. Pemeriksaan fisik, fungsi ginjal, dan patologi turut menjadi dasar perencanaan. Pencitraan dan biopsi menjawab pertanyaan yang saling melengkapi.

Sebagian besar kanker serviks terjadi setelah infeksi HPV risiko tinggi yang menetap. HPV umum ditemukan, dan sebagian besar infeksi tidak berkembang menjadi kanker. Hasil positif tidak dapat menentukan kapan infeksi terjadi dan tidak dapat dipakai untuk menarik kesimpulan tentang pasangan. Vaksinasi dan skrining mencegah banyak kanker, tetapi vaksinasi tidak mengobati tumor yang sudah ada.

Perdarahan setelah berhubungan seksual, di antara siklus haid, atau setelah menopause, keputihan yang tidak biasa, dan nyeri panggul perlu dinilai. Penyakit dini dapat tanpa gejala. Perdarahan banyak disertai pusing, nyeri hebat, atau sulit berkemih memerlukan penanganan segera, bukan menunggu jadwal skrining berikutnya.

Penanganan panggul dapat menyebabkan perubahan pada usus dan kandung kemih, vagina yang kering atau menyempit, menopause dini, dan limfedema. Tanyakan tentang perawatan dasar panggul, rehabilitasi vagina, dan penanganan gejala. Rencana penanganan sebaiknya menghormati kenyamanan dan persetujuan; nyeri atau perdarahan saat aktivitas seksual perlu dinilai.

Laporkan perdarahan baru, nyeri panggul atau punggung yang menetap, pembengkakan kaki, kesulitan berkemih, atau penurunan berat badan tanpa sebab yang jelas di antara kunjungan terjadwal. Pemantauan lanjutan menilai kekambuhan sekaligus efek penanganan; pemeriksaan yang tepat bergantung pada gejala dan terapi sebelumnya, bukan hanya pada jadwal.

• Bawa hasil patologi biopsi atau kerucut, edisi FIGO dan stadium yang tertulis, gambar MRI/PET, serta temuan kelenjar getah bening.
• Setelah radioterapi, mintalah rencana lengkap radiasi berkas luar dan brakiterapi beserta catatan dosisnya.
• Sertakan obat sistemik sebelumnya, respons, hasil PD-L1 atau pemeriksaan relevan lain, serta prioritas kesuburan atau fungsi.