Kanker endometrium: operasi, imunoterapi, dan pilihan kesuburan

Kerangka ESGO–ESTRO–ESP 2025 membedakan NSMP derajat rendah dengan reseptor estrogen positif dari NSMP derajat tinggi atau reseptor estrogen negatif. Tumor dengan beberapa klasifier mengikuti hierarki: kelainan POLE yang memenuhi syarat dapat diutamakan; MMRd dapat diutamakan atas kelainan p53 yang menyertainya. Pemeriksaan yang belum lengkap sebaiknya tidak disajikan sebagai klasifikasi molekuler yang lengkap.

Operasi umumnya mengangkat uterus, tuba falopi, dan ovarium, dengan penilaian kelenjar getah bening yang disesuaikan risiko. Pemetaan kelenjar sentinel dapat memberi informasi stadium sekaligus membatasi pengangkatan kelenjar yang tidak perlu pada pasien yang sesuai. Kebugaran untuk operasi dan kemungkinan penyebaran membentuk rencana; pasien yang lebih muda dan memenuhi kriteria tertentu memerlukan pembahasan tersendiri tentang upaya mempertahankan ovarium.

Sebagian pasien risiko rendah hanya memerlukan pengawasan setelah operasi. Brakiterapi vagina memusatkan penanganan pada ujung vagina; radioterapi berkas eksternal mencakup area yang lebih luas; kemoterapi menangani risiko kekambuhan sistemik. Klasifikasi molekuler, LVSI, dan stadium membantu memilih di antara pilihan ini. Satu penanda prognosis buruk saja tidak menentukan satu rejimen universal.

Pasien yang tidak dapat menjalani operasi mungkin masih memiliki pilihan radiasi definitif, termasuk brakiterapi. Penilaian sebaiknya membedakan ketidakmampuan menoleransi operasi dari kanker yang tidak dapat ditangani dengan tujuan kuratif.

Penanganan yang mempertahankan kesuburan terutama dipertimbangkan untuk karsinoma endometrioid derajat 1 yang dipilih dengan cermat, terbatas di endometrium, tanpa invasi miometrium atau ciri lain yang mengkhawatirkan. Tinjauan patologi oleh dokter ahli dan pencitraan sangat penting. Kasus derajat lebih tinggi, non-endometrioid, atau berisiko herediter tidak dapat begitu saja mengikuti jalur yang sama.

Penanganan dapat memakai reseksi histeroskopi dengan progestin oral dan/atau alat dalam rahim berbasis levonorgestrel. Biopsi endometrium berulang diperlukan untuk memastikan respons; hasil pencitraan yang normal atau berkurangnya perdarahan tidak memadai. Sepakati lebih dahulu apa yang dilakukan bila tidak ada respons, terjadi progresi, atau kambuh, dan bahas operasi definitif setelah memiliki anak.

Status MMR membantu menafsirkan manfaat yang diharapkan dan rejimen yang tersedia, tetapi tidak ada aturan bahwa setiap kanker pMMR tidak memenuhi syarat imunoterapi. Pilihan terkini di Amerika Serikat untuk orang dewasa dengan kanker endometrium lanjut primer atau kambuh mencakup pembrolizumab atau dostarlimab dengan karboplatin/paklitaksel, yang dilanjutkan obat imun tersebut saja, tanpa pembatasan khusus dMMR pada indikasi kombinasi ini.

Kombinasi durvalumab dengan karboplatin/paklitaksel di Amerika Serikat, yang dilanjutkan durvalumab, dibatasi untuk penyakit dMMR. Obat-obat ini merupakan alternatif dalam rejimennya masing-masing, bukan penanganan yang dikombinasikan satu dengan yang lain. Bukti, penanganan sebelumnya, penyakit autoimun, dan riwayat transplantasi perlu ditinjau.

Kekambuhan vagina atau panggul yang terisolasi kadang dapat ditangani dengan operasi atau radiasi, bergantung pada radiasi sebelumnya dan luas penyakit. Biopsi baru dapat memastikan kekambuhan dan menyediakan bahan untuk pemeriksaan. Kekambuhan yang menyebar luas biasanya memerlukan penanganan sistemik, dengan perawatan lokal yang diarahkan pada gejala bila diperlukan.

Untuk orang dewasa dengan kanker endometrium MSI-H/dMMR lanjut yang berkembang setelah penanganan sistemik sebelumnya dan tidak sesuai untuk operasi atau radiasi kuratif, label Amerika Serikat mencakup pembrolizumab tunggal. Dostarlimab tunggal memiliki indikasi untuk penyakit dMMR yang kambuh atau lanjut dan berkembang selama atau setelah rejimen yang mengandung platinum, juga bila operasi atau radiasi kuratif tidak sesuai.

Untuk penyakit lanjut pMMR/bukan MSI-H yang berkembang setelah terapi sistemik sebelumnya dan tidak sesuai untuk operasi atau radiasi kuratif, lenvatinib ditambah pembrolizumab yang disetujui di Amerika Serikat menjadi salah satu pilihan. Menggunakan kembali imunoterapi setelah progresi pada kombinasi yang mengandung imun sebelumnya memerlukan alasan khusus; penelitian yang lebih lama tidak otomatis menjawab urutan tersebut.

Terapi endokrin dapat tepat untuk kanker lanjut tertentu yang reseptor hormonnya positif, derajatnya lebih rendah, dan tumbuh lebih lambat. Status reseptor, gejala, dan kecepatan perkembangan penyakit penting; pendekatan ini berbeda dari penanganan mendesak penyakit yang berkembang cepat dan mengancam organ.

Penelitian fase II acak mendukung penambahan trastuzumab pada karboplatin/paklitaksel untuk karsinoma serosa uterus HER2-positif yang lanjut atau kambuh. Ini merupakan bukti untuk kelompok histologis tertentu, bukan untuk setiap kanker endometrium. Secara terpisah, persetujuan dipercepat di Amerika Serikat untuk trastuzumab deruxtecan tanpa memandang jenis tumor mencakup tumor padat HER2 IHC 3+ yang tidak dapat dioperasi atau bermetastasis pada orang dewasa setelah terapi sistemik sebelumnya tanpa alternatif yang memuaskan. Keduanya penanganan berbeda dengan aturan kelayakan yang berbeda.

Fudan University Shanghai Cancer Center · Shanghai, Tiongkok

Layanan ginekologinya memadukan operasi, radiasi, dan obat dalam perawatan multidisiplin. Tinjauan di sini dapat membahas penanganan pascabedah dan kebutuhan upaya mempertahankan kesuburan tertentu.

MD Anderson Cancer Center · Houston, Amerika Serikat

Menyediakan layanan onkologi ginekologi dan kesuburan terkait kanker. Tim dapat meninjau penanganan kanker bersama prioritas reproduksi dan pilihan penelitian klinis.

Memorial Sloan Kettering Cancer Center · New York, Amerika Serikat

Meninjau patologi dan pencitraan untuk opini kedua serta menyediakan perawatan bedah yang disesuaikan risiko. Pertanyaan yang bermanfaat mencakup penilaian kelenjar getah bening, pendekatan operasi, dan apakah diperlukan penanganan tambahan.

Karsinoma endometrioid adalah jenis histologis yang paling umum. Tumor serosa, sel jernih, tidak berdiferensiasi atau terdediferensiasi, serta karsinosarkoma memerlukan tafsiran patologi yang berbeda. Karsinosarkoma uterus ditangani dalam jalur karsinoma endometrium berisiko tinggi; kondisi ini tidak boleh dikacaukan dengan sarkoma otot polos uterus.

Tanyakan versi FIGO mana yang tercantum dalam laporan Anda. FIGO 2023 memasukkan biologi tumor selain anatomi. Invasi miometrium, keterlibatan serviks, invasi ruang limfovaskular (LVSI), kelenjar getah bening, lokasi penyebaran, dan temuan molekuler semuanya dapat memengaruhi penilaian risiko. Perubahan label stadium antar sistem tidak selalu berarti kanker telah berkembang.

Perdarahan setelah menopause, perdarahan di antara siklus haid, atau pola perdarahan yang berubah perlu dinilai. Gejala ini dapat memiliki penyebab jinak, tetapi ultrasonografi saja tidak menegakkan diagnosis jaringan. Pengambilan sampel endometrium, kadang dipandu histeroskopi, memungkinkan dokter patologi memeriksa adanya kanker.

Tes Pap memeriksa serviks dan bukan pemeriksaan skrining yang andal untuk kanker endometrium. Obesitas, paparan estrogen berkepanjangan tanpa keseimbangan progesteron yang memadai, dan sindrom Lynch dapat meningkatkan risiko. Seseorang tidak perlu memiliki faktor risiko ini untuk mengalami penyakit tersebut.

MMRd tidak otomatis berarti sindrom Lynch. Pola kehilangan protein, metilasi MLH1 bila sesuai, riwayat pribadi maupun keluarga, dan pemeriksaan germline membantu membedakan perubahan yang didapat dari risiko yang diwariskan. Hasil herediter yang terkonfirmasi dapat memengaruhi pengawasan kanker kolorektal dan kanker lain bagi pasien maupun keluarganya.

Pemantauan lanjutan sebaiknya membahas perdarahan baru, nyeri panggul, batuk yang menetap, atau perubahan berat badan tanpa sebab jelas, serta gejala menopause, kesehatan seksual, dan pembengkakan kaki setelah penanganan kelenjar getah bening. Bawa patologi bedah lengkap, laporan molekuler, rencana radiasi, dan riwayat obat ke konsultasi baru. Tanyakan temuan mana yang akan mengubah penanganan sekarang, bukan memesan setiap pemeriksaan yang tersedia.

Lenvatinib memerlukan pemantauan tekanan darah, fungsi ginjal, dan toksisitas lain. Terapi imun dapat menyebabkan masalah peradangan di beberapa organ, dan trastuzumab deruxtecan dapat menyebabkan peradangan paru. Sesak napas baru, diare berat, atau kelemahan mencolok sebaiknya segera dilaporkan, bukan menunggu pencitraan terjadwal berikutnya.