Kanker vulva dan vagina: penanganan dan perawatan yang mempertahankan fungsi

Luka, benjolan, gatal, atau perubahan kulit di vulva yang menetap sebaiknya diperiksa, bukan berulang kali diobati sebagai infeksi tanpa penilaian ulang. Kanker vagina dapat menyebabkan perdarahan tidak normal, keputihan, nyeri, atau benjolan. Gejala seperti ini juga muncul pada kondisi jinak; diagnosis ditegakkan melalui biopsi.

Sebagian besar berupa karsinoma sel skuamosa, tetapi melanoma, tumor kelenjar, dan sarkoma memerlukan jalur yang berbeda. Pada lesi vagina, tim harus menyingkirkan penyebaran atau kekambuhan dari serviks, endometrium, atau vulva. Kanker yang melibatkan serviks pada orang dengan uterus yang masih utuh dapat diklasifikasikan sebagai kanker serviks, bukan kanker vagina primer yang baru.

Kanker vulva invasif dini biasanya ditangani dengan eksisi, dengan tujuan margin bersih sekaligus mempertahankan fungsi berkemih, fungsi usus, dan fungsi seksual. Luasnya berkisar dari pengangkatan lokal hingga vulvektomi yang lebih luas. Perencanaan rekonstruksi bermanfaat bila penutupan luka, penyembuhan luka, atau fungsi mungkin sulit.

Tumor invasif pada tepi sayatan mungkin memerlukan eksisi tambahan atau radiasi bila eksisi ulang tidak dapat dilakukan. Margin sempit tetapi bersih adalah keadaan yang berbeda: hal itu tidak otomatis menjadi alasan operasi yang merusak bentuk tubuh hanya untuk memenuhi aturan jarak lama yang kaku. Terapi laser untuk lesi prakanker tertentu bukan pengganti penanganan kanker invasif.

Penilaian kelenjar sentinel dapat mengurangi luas operasi lipat paha pada pasien yang dipilih dengan cermat: satu tumor invasif berukuran di bawah 4 cm, invasi lebih dari 1 mm dengan metode penilaian yang sesuai, dan tidak ada kelenjar yang mencurigakan di lipat paha. Letak di garis tengah memengaruhi apakah kedua sisi lipat paha harus dipetakan. Tumor yang lebih besar atau multifokal, kelenjar yang mencurigakan, atau pemetaan yang gagal memerlukan rencana kelenjar getah bening yang berbeda.

Kelenjar sentinel yang positif bukan satu hasil yang seragam. GROINSS-V II mendukung radiasi lipat paha sebagai alternatif diseksi lanjutan pada metastasis tertentu yang tidak lebih besar dari 2 mm, termasuk sel tumor terisolasi, sesuai pendekatan yang diteliti. Endapan yang lebih besar memerlukan penanganan yang lebih luas; hasil pada volume kecil tidak dapat diterapkan pada kasus tersebut. Tanyakan ukuran endapan, penyebaran ekstranodal, dan rencana untuk masing-masing sisi lipat paha.

Penyakit yang dekat dengan atau melibatkan uretra, anus, atau vagina dapat membuat operasi primer menjadi sangat luas. Kemoradiasi dapat dipertimbangkan untuk mengendalikan penyakit sambil menghindari atau mengurangi operasi eksenterasi. Tumor primer dan kelenjar getah bening yang relevan memerlukan rencana terpadu; penyakit yang menetap setelah penanganan mungkin masih memerlukan operasi.

Setelah operasi, beban kelenjar getah bening, penyebaran ekstranodal, dan margin memengaruhi apakah radiasi atau kemoradiasi dianjurkan. Sebagian pedoman terkini juga memasukkan imunoterapi pada keadaan tertentu. Tim perlu membedakan penanganan lokal yang sudah mapan dari tambahan yang sebagian bertumpu pada bukti dari kanker ginekologi lain, serta menjelaskan izin edar dan ketersediaannya.

Tumor vagina kecil stadium dini tertentu dapat diangkat melalui operasi bila margin bersih dapat dicapai tanpa kehilangan fungsi yang berlebihan atau kebutuhan radiasi pascabedah yang tinggi. Pada banyak pasien, khususnya dengan penyakit lokal yang lebih luas, radiasi definitif menjadi inti penanganan. MRI panggul membantu memetakan lesi; letak di vagina bagian atas atau bawah mengubah area kelenjar getah bening yang perlu diperhatikan.

Penanganan berkas luar menjangkau area tumor dan kelenjar getah bening yang relevan. Brakiterapi berpemandu gambar menempatkan radiasi dekat dengan tumor sisa, sehingga dosis terfokus dapat diberikan sambil membatasi paparan pada kandung kemih dan usus. Silinder vagina dapat digunakan untuk target yang superfisial; penyakit yang lebih tebal atau tidak beraturan mungkin memerlukan jarum interstisial. Ketersediaan keahlian brakiterapi yang sesuai perlu dibicarakan sebelum penanganan dimulai.

Sisplatin bersamaan dapat meningkatkan sensitivitas terhadap radiasi bila sesuai, tetapi fungsi ginjal, pendengaran, dan kondisi umum memengaruhi kelayakannya. Sebagian besar pendekatan kemoterapi mengacu pada pengalaman kanker serviks karena kanker vagina jarang terjadi; hal ini tidak boleh disampaikan seolah setiap kombinasi memiliki uji acak besar khusus kanker vagina.

Pada kekambuhan, pertama-tama pastikan apakah kekambuhan bersifat lokal, pada kelenjar getah bening, atau jauh, lalu tinjau area radiasi awal. Kekambuhan terlokalisasi mungkin masih memiliki pilihan operasi atau radiasi ulang oleh dokter spesialis. Penyakit yang lebih menyebar biasanya memerlukan penanganan sistemik, sering berbasis platinum/taksan, dengan perhatian pada gejala dan toleransi.

KEYNOTE-158 meneliti pembrolizumab pada 101 pasien dengan kanker skuamosa vulva lanjut yang telah mendapat penanganan sebelumnya: sekitar 11% memberikan respons, dan sebagian respons tersebut bertahan. Penelitian ini bukan uji acak dan tidak menunjukkan bahwa sebagian besar pasien memperoleh manfaat. Dasar bukti kanker vagina yang masih kecil tidak boleh disamakan dengan kelompok kanker vulva ini.

Jalur lain adalah indikasi yang tidak bergantung pada jenis tumor. Di Amerika Serikat, pembrolizumab dapat digunakan pada tumor padat MSI-H atau dMMR yang tidak dapat direseksi atau sudah metastasis, atau tumor dengan TMB tinggi minimal 10 mutasi/Mb, setelah penyakit progresif pada penanganan sebelumnya dan tanpa alternatif yang memadai, dengan menggunakan uji yang diizinkan. Status PD-L1 atau HPV positif saja bukan izin edar yang berlaku umum untuk lokasi tumor tersebut. Kelayakan uji klinis, risiko autoimun, dan imunoterapi sebelumnya perlu ditinjau secara individual.

Fudan University Shanghai Cancer Center · Shanghai, Tiongkok

Menyediakan perawatan untuk kanker vulva dan vagina yang jarang terjadi, termasuk rekonstruksi vulva dan radiasi interstisial ginekologi. Tinjau kebutuhan perbaikan jaringan dan teknik radiasi yang direncanakan.

MD Anderson Cancer Center · Houston, Amerika Serikat

Layanan ginekologinya menangani kanker vulva maupun vagina. Tinjauan multidisiplin dapat membandingkan operasi, radiasi, dan obat untuk lokasi primer yang telah dikonfirmasi.

Memorial Sloan Kettering Cancer Center · New York, Amerika Serikat

Untuk kanker vulva, jalur perawatannya mencakup kebutuhan operasi dan pemulihan. Tanyakan luas operasi serta pengaturan untuk penyembuhan luka, pembengkakan, dan kesehatan seksual.

Kanker skuamosa vulva diklasifikasikan sebagai terkait HPV atau tidak bergantung pada HPV. Pewarnaan p16 dengan pola blok mendukung kaitan dengan HPV; p53 membantu mencirikan penyakit yang tidak bergantung pada HPV dan lesi prekursor terkait. Penyakit HPV-negatif tetap merupakan kanker dan dapat muncul bersamaan dengan penyakit kulit seperti liken sklerosus. VIN atau VaIN prakanker tidak sama dengan kanker invasif.

Laporan patologi perlu membedakan ukuran tumor, kedalaman, margin, dan temuan pada kelenjar getah bening. FIGO 2021 mengubah cara pengukuran kedalaman invasi vulva; pastikan metodenya sebelum memakai ambang kedalaman untuk menghindari penanganan lipat paha. Pencitraan menilai struktur yang lebih dalam dan penyebaran penyakit, tetapi tidak dapat menyingkirkan penyakit mikroskopik pada kelenjar getah bening secara andal.

Setelah operasi vulva, sepakati cara membersihkan luka, peredaan nyeri, dan kapan harus melaporkan infeksi atau luka yang terbuka. Operasi atau radiasi lipat paha dapat menyebabkan limfedema pada tungkai atau area genital; penilaian dokter spesialis sejak dini dapat membantu mengendalikan pembengkakan. Perawatan lanjutan untuk penyakit kulit vulva yang mendasari tetap penting meskipun tumor sudah diangkat.

Radiasi vagina dapat menyebabkan kekeringan, penyempitan, nyeri saat penetrasi, gejala berkemih atau usus, dan menopause dini. Bicarakan pelumas, dukungan otot dasar panggul atau kesehatan seksual, dan rencana penggunaan dilator yang dipandu tenaga kesehatan setelah penyembuhan memadai. Pertanyaan tentang kesuburan sebaiknya disampaikan sebelum penanganan panggul. Perdarahan baru, lesi baru, atau nyeri menetap perlu dinilai, bukan langsung dianggap akibat jaringan parut penanganan.

Pemantauan mencakup pemeriksaan langsung area yang ditangani dan kelenjar getah bening yang relevan, peninjauan gejala, dan pencitraan tertentu. Pemantauan lanjutan juga memeriksa kelainan lain pada saluran genital bagian bawah bila diperlukan; hasil skrining serviks yang menenangkan bukan pengganti pemeriksaan vulva atau vagina yang bergejala.

• Patologi biopsi dan operasi: lokasi tepat, histologi, kedalaman invasi, margin, p16/HPV, dan hasil p53 bila ada.
• Pemetaan lipat paha dan laporan kelenjar getah bening, termasuk sisi, ukuran endapan, dan penyebaran ekstranodal.
• MRI panggul dan gambar penentuan stadium; rencana radiasi sebelumnya, ringkasan dosis, dan catatan brakiterapi bila ada.
• Obat yang pernah digunakan beserta responsnya, masalah luka atau pembengkakan saat ini, gejala berkemih/usus, serta prioritas kesehatan seksual atau kesuburan.

Bila lesi vagina berasal dari kanker serviks, gunakan jalur kanker serviks bersama tinjauan dokter spesialis.