Tumor neuroendokrin

Neoplasme neuroendokrin dapat timbul di berbagai organ, umumnya saluran cerna, pankreas, dan paru. Panduan ini membahas tumor neuroendokrin (NET) yang berdiferensiasi baik. Karsinoma neuroendokrin (NEC) yang berdiferensiasi buruk, termasuk bentuk sel kecil dan sel besar, merupakan kategori yang berbeda. Diagnosis derajat 3 saja tidak menetapkan NEC.

Pada NET saluran cerna, penentuan derajat menggunakan Ki-67 dan aktivitas mitosis: rentang Ki-67 di bawah 3% untuk G1, 3–20% untuk G2, dan di atas 20% untuk G3, ditafsirkan bersama jumlah mitosis dan morfologi. Bila hasil pengukuran tidak sejalan, derajat proliferasi yang lebih tinggi yang berlaku. Karsinoid paru memakai kriteria khusus lokasi yang berpusat pada mitosis dan nekrosis; skema Ki-67 saluran cerna tidak boleh sekadar disalin ke sana.

Derajat bukan stadium. Tumor berderajat rendah dapat bermetastasis, sedangkan lesi berderajat lebih tinggi bisa tetap lokal. Bila biopsi lama yang kecil tidak lagi menjelaskan penyakit yang berubah cepat, tinjauan dokter spesialis atau pengambilan sampel ulang pada lokasi yang progresif dapat memperjelas apakah biologinya sudah berubah.

Bila hasil patologi menyebut NEC berdiferensiasi buruk, gunakan panduan khususnya sebagai kerangka pembahasan penanganan.

Sebagian NET tidak berfungsi: tidak menimbulkan sindrom hormon yang dapat dikenali, tetapi tetap dapat tumbuh atau menyebar. NET lain menghasilkan hormon yang menimbulkan masalah tidak sebanding dengan ukuran tumor. Contoh di pankreas adalah gula darah rendah terkait insulin atau penyakit asam lambung terkait gastrin. Kemerahan dan diare sekretorik dapat menyertai sindrom karsinoid, tetapi gejala ini memiliki banyak penyebab lain.

Pemeriksaan sebaiknya mengikuti sindrom klinis, bukan memeriksa semua hormon tanpa arah. Chromogranin A saja tidak membuktikan NET dan tidak dapat memastikan progresi; obat seperti inhibitor pompa proton dan kondisi lain dapat memengaruhi hasil. Bergantung pada keadaannya, tim dapat memakai pemeriksaan hormon tertentu, penanda terkait serotonin, dan penilaian jantung.

CT atau MRI dengan kontras memetakan anatomi dan luas penyakit; MRI hati dapat memperjelas lesi hati yang kecil. PET reseptor somatostatin (SSTR), dengan pelacak tertarget reseptor yang sesuai, mengenali penyakit yang mengekspresikan reseptor dan membantu menilai kesesuaian PRRT. Pemeriksaan ini melengkapi, bukan menggantikan, pencitraan anatomis dan patologi.

PET FDG dapat menambah informasi bila penyakit berderajat lebih tinggi, tumbuh cepat, atau tidak sejalan dengan pemindaian reseptor. Lesi positif reseptor yang berdampingan dengan lesi negatif reseptor yang tumbuh cepat menimbulkan masalah penanganan yang berbeda dari penyakit yang seluruhnya positif reseptor. Tim mungkin perlu biopsi pada lokasi yang tidak sejalan sebelum memilih satu penanganan untuk semuanya.

Operasi dapat memberi pengendalian jangka panjang dan potensi kesembuhan bila penyakit lokal dan dapat direseksi seluruhnya. Operasinya berbeda untuk NET rektum kecil, tumor primer usus halus dengan keterlibatan mesenterium, NET pankreas, atau karsinoid paru. Lesi superfisial saluran cerna tertentu dapat diangkat melalui endoskopi; lesi lain memerlukan operasi konvensional dan penilaian kelenjar getah bening.

Sebagian NET pankreas yang kecil, tidak berfungsi, dan tanpa gejala dapat diobservasi setelah tinjauan dokter spesialis. Ukuran saja tidak cukup: pertumbuhan, derajat, perubahan duktus, lokasi, sindrom herediter, dan konsekuensi operasi ikut menentukan. Pemantauan adalah rencana aktif dengan pencitraan dan kriteria untuk tindakan. Terapi obat rutin setelah operasi tidak memiliki manfaat yang mapan setelah reseksi menyeluruh NET pankreas berdiferensiasi baik.

Analog somatostatin kerja panjang seperti lanreotide atau octreotide dapat mengendalikan gejala hormon dan membantu memperlambat pertumbuhan pada NET berdiferensiasi baik yang sesuai. CLARINET menetapkan manfaat antiproliferatif lanreotide pada populasi enteropankreatik yang diteliti. Obat ini sering menstabilkan penyakit dan tidak selalu menghasilkan penyusutan besar, sehingga massa yang mengancam dengan cepat mungkin memerlukan strategi lain.

Diare yang menetap meskipun sudah ditangani perlu dinilai untuk penyebab lain sekaligus kemungkinan sindrom karsinoid yang belum terkendali. Telotristat dapat membantu pasien tertentu dengan diare sindrom karsinoid yang refrakter, bersama analog somatostatin. Penyakit jantung karsinoid memerlukan pemantauan dan penanganan khusus. Sebelum operasi, anestesi, atau tindakan invasif, beri tahu tim tentang gejala hormon Anda agar rencana penanganan krisis dapat disiapkan.

Terapi radionuklida reseptor peptida (PRRT) memberikan radiasi melalui obat yang mengikat reseptor. Lutetium-177 dotatate memiliki indikasi di Amerika Serikat untuk NET gastroenteropankreatik positif SSTR pada orang dewasa dan anak berusia 12 tahun atau lebih. Indikasi itu tidak boleh dibaca sebagai persetujuan otomatis untuk setiap NET paru atau setiap kanker neuroendokrin berderajat tinggi.

Penilaian mencakup serapan reseptor pada lesi yang relevan, hitung darah, fungsi ginjal dan hati, penanganan sebelumnya, serta kemampuan mengikuti kewaspadaan radiasi. Penanganan mencakup infus asam amino untuk melindungi ginjal dan pengaturan waktu analog somatostatin yang terkoordinasi. Penekanan sumsum tulang, cedera ginjal, dan kelainan darah tertunda yang jarang termasuk dalam risikonya; tumor yang berfungsi juga dapat memerlukan kewaspadaan terhadap krisis hormonal.

NETTER-2 mendukung pembahasan lutetium-177 dotatate lebih awal untuk NET saluran cerna yang baru didiagnosis, lanjut, positif reseptor, dan memiliki laju proliferasi lebih tinggi: uji ini mencakup Ki-67 dari 10% hingga 55%. Kesintasan tanpa progresi membaik dibandingkan octreotide dosis tinggi. Uji ini tidak membandingkan PRRT dengan CAPTEM atau semua penanganan aktif lain, sehingga hasilnya tidak boleh diterapkan pada semua tumor G1 atau NEC berdiferensiasi buruk.

Uji COMPETE tahun 2026 meneliti radiofarmaka yang berbeda, lutetium-177 edotreotide (ITM-11), dibandingkan everolimus pada NET gastroenteropankreatik G1–G2 yang progresif dan menunjukkan manfaat kesintasan tanpa progresi. Ini bukan produk yang sama dengan dotatate. Pada Agustus 2026, pengembang melaporkan surat tanggapan lengkap (complete response letter) dari FDA terkait masalah produksi dan inspeksi; hasil uji yang positif tidak berarti obat tersebut disetujui atau tersedia secara rutin.

Everolimus merupakan pilihan untuk NET lanjut tertentu, termasuk penyakit pankreas serta penyakit saluran cerna atau paru yang tidak berfungsi; sunitinib memiliki peran yang mapan pada NET pankreas. Keduanya bukan persetujuan yang dapat saling ditukar untuk setiap tumor neuroendokrin. Pemilihan penanganan mempertimbangkan laju pertumbuhan, sindrom hormon, kebutuhan akan penyusutan, diabetes, tekanan darah, dan kondisi kesehatan lain.

Pada Maret 2025, FDA menyetujui cabozantinib untuk NET pankreas dan ekstrapankreas berdiferensiasi baik yang telah ditangani sebelumnya, tidak dapat direseksi, lanjut lokal atau metastatik, pada orang dewasa dan anak berusia 12 tahun atau lebih. CABINET menunjukkan kesintasan tanpa progresi yang lebih panjang pada kedua kelompok. Persetujuan ini tidak menetapkan cabozantinib sebagai penanganan pertama untuk setiap NET; hipertensi, diare, kelelahan, dan toksisitas lain dapat memerlukan pemantauan dan penyesuaian dosis.

Kemoterapi terutama relevan untuk NET pankreas bila diperlukan penyusutan yang bermakna atau pengendalian penyakit yang lebih cepat. Pada uji acak fase 2 E2211, capecitabine ditambah temozolomide (CAPTEM) memperbaiki kesintasan tanpa progresi dibandingkan temozolomide saja pada populasi NET pankreas yang diteliti; keunggulan kesintasan keseluruhan tidak terbukti. Bukti ini tidak menjadikan CAPTEM pilihan bawaan untuk setiap NET usus atau paru.

Untuk NET G3 berdiferensiasi baik, penanganan dapat mencakup rejimen kemoterapi tertentu, PRRT, atau pilihan lain sesuai lokasi primer, Ki-67, ekspresi reseptor, dan kecepatan penyakit. Menanganinya secara otomatis seperti NEC berdiferensiasi buruk dapat melewatkan perbedaan yang penting. Sebaliknya, tumor negatif reseptor yang progresif cepat sebaiknya tidak menunggu strategi tertarget reseptor yang kemungkinan tidak menjangkau penyakitnya.

Pasien tertentu dengan penyakit yang dominan di hati dapat memperoleh manfaat dari operasi, ablasi, atau prosedur arteri yang diarahkan ke hati, terutama bila gejala hormon atau beban tumor terbatas yang mengancam menjadi masalah utama. Keputusan bergantung pada sebaran, cadangan hati, penyakit ekstrahepatik, penanganan sebelumnya, dan apakah pengendalian yang bermakna dapat dicapai. Keterlibatan hati saja tidak menentukan satu prosedur terbaik.

Prosedur lokal dan penanganan sistemik sebaiknya direncanakan bersama, termasuk pengaruhnya terhadap PRRT di kemudian hari dan fungsi hati. NET usus halus juga dapat menyebabkan obstruksi atau fibrosis mesenterium meskipun pertumbuhan tumornya relatif lambat. Nyeri perut yang menetap, muntah, atau perubahan mendadak pada gejala buang air besar perlu dinilai, bukan ditunggu sampai pemindaian rutin berikutnya.

Pemantauan lanjutan disesuaikan dengan lokasi, derajat, status reseksi, beban tumor, gejala, dan penanganan. Pencitraan menilai penyakit, sedangkan pemeriksaan darah dan tinjauan gejala menilai efek penanganan serta aktivitas hormon. Sebagian NET kambuh terlambat, sehingga pemindaian awal yang menenangkan tidak otomatis mengakhiri pemantauan. Gizi, defisiensi enzim pankreas, perubahan glukosa, dan masalah jantung mungkin memerlukan penanganan aktif.

Bawa laporan patologi lengkap dengan diferensiasi, Ki-67, dan jumlah mitosis; laporan operasi dan endoskopi; gambar CT/MRI asli serta PET reseptor/FDG bila pernah dilakukan; hasil pemeriksaan hormon; dan kronologi obat, respons, serta efek samping. Pertanyaan yang berguna adalah: lesi mana yang menentukan keputusan, apakah semua lesi penting mengekspresikan reseptor, apakah tujuan langsungnya pengendalian gejala atau penyusutan, dan apa yang masih tersedia setelah penanganan ini?