Neuroblastoma

Neuroblastoma berasal dari sel saraf simpatis yang belum matang, sering di daerah kelenjar adrenal atau di samping tulang belakang. Penyakit ini terutama menyerang anak kecil dan berbeda dari tumor otak meskipun namanya mirip. Perut membesar, nyeri tulang, kaki pincang, memar tidak biasa di sekitar mata, atau massa di leher/dada dapat menjadi alasan pemeriksaan. Gejala saja tidak menegakkan diagnosis.

Tumor dekat tulang belakang dapat menekan sumsum tulang belakang. Kelemahan anggota gerak yang baru muncul, kesulitan berjalan, atau gangguan buang air kecil dan besar memerlukan penilaian segera. Perut yang cepat membesar disertai sesak napas pada bayi juga memerlukan penanganan segera. Sebagian besar keluarga tidak memiliki penyebab bawaan yang dapat diidentifikasi. Riwayat keluarga atau beberapa tumor primer dapat memicu penilaian genetik.

Pemeriksaan awal menggabungkan pencitraan tumor, patologi, metabolit katekolamin dalam urin seperti VMA/HVA, dan penilaian penyebaran. Pencitraan MIBG penting bila tumor menyerap radiofarmaka tersebut; untuk tumor yang tidak menyerapnya, dipilih pencitraan lain. Pemeriksaan sumsum tulang dilakukan bila diindikasikan. Tim juga mencatat biologi tumor, termasuk amplifikasi MYCN.

Respons dinilai pada seluruh bagian penyakit. Mengecilnya massa primer belum membuktikan bahwa penyakit di tulang atau sumsum tulang sudah hilang. Simpan hasil pencitraan awal dan skor penyakit awal agar hasil berikutnya dapat dibandingkan secara konsisten.

Sistem penentuan stadium INRG sebelum penanganan memisahkan penyakit lokal tanpa faktor risiko yang ditentukan pencitraan (L1) dari penyakit lokoregional dengan satu atau lebih faktor tersebut (L2). Stadium M menggambarkan penyebaran jauh di luar kategori khusus MS. MS hanya berlaku untuk anak di bawah usia 18 bulan dengan pola metastasis tertentu di kulit, hati, dan/atau sumsum tulang yang terbatas. MS bukan sebutan lain untuk semua penyakit metastasis pada bayi.

Klasifikasi risiko kemudian menggabungkan stadium dengan usia, histologi, MYCN, dan ciri biologis lain, termasuk temuan kromosom pada protokol yang berlaku. Klasifikasi COG yang direvisi memasukkan stadium INRG dan kelainan kromosom segmental. Tanyakan sistem kelompok kerja sama dan protokol mana yang dipakai tim. Label L2 atau M saja tidak menentukan penanganan secara menyeluruh.

Sebagian tumor risiko rendah ditangani dengan operasi atau observasi yang dipilih dengan hati-hati. Penanganan risiko menengah dapat memakai kemoterapi terbatas dan operasi yang disesuaikan dengan gejala, biologi tumor, dan respons. Tujuannya adalah pengendalian penyakit yang memadai dengan paparan toksisitas jangka panjang yang lebih kecil. Mengangkat setiap sisa tumor yang terlihat dengan risiko cedera saraf atau pembuluh darah besar tidak otomatis menjadi tujuan yang tepat.

Tumor MS tertentu dapat menyusut sendiri. Namun, gejala yang memburuk, pembesaran hati yang mengancam, atau biologi tumor yang tidak menguntungkan dapat memerlukan penanganan. Keluarga yang memilih observasi perlu jadwal penilaian tertulis dan tanda-tanda yang jelas untuk menghubungi tim.

Perawatan risiko tinggi biasanya dimulai dengan kemoterapi induksi untuk mengurangi penyakit dan memungkinkan pengambilan sel punca serta perencanaan pengendalian lokal. Operasi dikoordinasikan dengan respons dan anatomi. Konsolidasi memakai kemoterapi intensif dengan penyelamatan sel punca autologus, disertai radioterapi bila diindikasikan. Terapi pascakonsolidasi menangani penyakit sisa dengan penanganan berbasis anti-GD2 dan terapi diferensiasi seperti isotretinoin.

Studi transplantasi COG yang acak menemukan kesintasan bebas kejadian yang lebih baik dengan transplantasi tandem daripada transplantasi autologus tunggal pada strategi yang diteliti. Hal ini tidak berarti setiap program dua transplantasi setara: kondisi penyiapan, respons sebelumnya, dan keseluruhan regimen kelompok kerja sama tetap menentukan. Perpindahan antar pusat sebaiknya mempertahankan urutan yang utuh, bukan menggabungkan bagian-bagian terpisah dari protokol berbeda.

Dinutuximab, dinutuximab beta, dan naxitamab menargetkan GD2, tetapi indikasinya tidak dapat saling ditukar. Unituxin di Amerika Serikat diindikasikan sebagai bagian dari kombinasi tertentu setelah sedikitnya respons parsial terhadap penanganan multimodal lini pertama pada penyakit risiko tinggi anak. Qarziba di Eropa mencakup keadaan pascainduksi/transplantasi dan penyakit kambuh/refrakter sejak usia 12 bulan, dengan syarat tambahan untuk progresi aktif dan penanganan kombinasi.

Naxitamab dengan GM-CSF di Amerika Serikat diindikasikan sejak usia satu tahun untuk neuroblastoma risiko tinggi yang kambuh atau refrakter di tulang atau sumsum tulang, setelah respons parsial, respons minor, atau penyakit stabil terhadap terapi sebelumnya. Ini bukan indikasi menyeluruh untuk penyakit besar yang berkembang cepat. Penanganan anti-GD2 memerlukan pemantauan oleh tenaga berpengalaman dan pengendalian nyeri, karena reaksi infus, nyeri berat, dan efek neurologis dapat terjadi.

Eflornithine (Iwilfin, juga dikenal sebagai DFMO) disetujui di Amerika Serikat untuk menurunkan risiko kekambuhan pada orang dewasa dan anak dengan neuroblastoma risiko tinggi yang telah mencapai sedikitnya respons parsial terhadap penanganan multimodal sebelumnya, termasuk imunoterapi anti-GD2. Label menjelaskan penggunaan hingga dua tahun, kecuali terjadi kekambuhan atau toksisitas yang tidak dapat diterima. Ini adalah strategi setelah respons, bukan pengganti induksi atau penanganan progresi aktif.

Buktinya mencakup perbandingan dengan kelompok kontrol eksternal, bukan perbandingan plasebo acak yang lazim. Pendengaran, hitung darah, dan fungsi hati perlu dipantau; gangguan pendengaran akibat platinum sebelumnya membuat pemantauan ini sangat relevan. Diskusikan perkiraan manfaat tambahan, beban penanganan, dan ketersediaan di negara tempat perawatan diberikan.

Perencanaan saat kambuh dimulai dari kelompok risiko sebelumnya, lokasi kekambuhan, kecepatan perkembangan, respons sebelumnya, dan toksisitas kumulatif. Penyakit refrakter berarti respons terhadap penanganan tidak memadai; kambuh berarti penyakit kembali setelah terkendali. Biopsi atau pemeriksaan molekuler baru dapat menunjukkan perubahan yang relevan untuk penanganan. Kekambuhan lokal dan kekambuhan luas di sumsum tulang/tulang adalah dua masalah yang berbeda.

Pilihannya dapat mencakup kemoterapi dengan antibodi anti-GD2, regimen berbasis antibodi yang sesuai, pengendalian lokal, atau uji klinis. Publikasi BEACON Immuno 2026 menilai penambahan dinutuximab beta pada kemoterapi berbasis temozolomid dalam uji acak fase 2. Hasilnya perlu masuk dalam pembahasan bukti, tetapi tidak membuat setiap kombinasi anti-GD2 dan kemoterapi setara. Bukti naxitamab juga berasal dari populasi tulang/sumsum tulang yang dipilih secara khusus.

MIBG yodium-131 terapeutik dapat dipertimbangkan pada penyakit kambuh atau refrakter yang menyerap MIBG, atau pada keadaan yang ditetapkan protokol. Penyerapan pada pemeriksaan diagnostik, cadangan sumsum tulang, radiasi sebelumnya, serta ketersediaan dukungan sel punca dan fasilitas isolasi radiasi ikut menentukan. Pernah menjalani pemindaian MIBG tidak berarti pasien layak menerima MIBG terapeutik.

Untuk neuroblastoma yang digerakkan ALK, lorlatinib menunjukkan aktivitas pada uji fase awal dan sedang diteliti dalam program risiko tinggi ANBL1531. Temuan yang relevan adalah perubahan ALK yang sesuai, bukan sekadar hasil pewarnaan positif secara umum. Angka respons pada uji awal kadang mencakup respons minor, sehingga tidak boleh dibandingkan tanpa kritik dengan angka respons lengkap/parsial yang lazim. Penggunaan dalam uji klinis berbeda dari izin edar umum untuk neuroblastoma.

Sel CAR-T GD2 adalah sel hidup yang direkayasa, bukan infus antibodi anti-GD2. Laporan GD2-CART01 fase 1/2 tahun 2025 menguraikan respons dan remisi yang bertahan pada sebagian anak dengan neuroblastoma risiko tinggi yang metastasis, kambuh, atau refrakter. Penelitian itu adalah fase awal dengan populasi terpilih, sehingga temuannya tidak membuktikan kesembuhan yang pasti atau keunggulan atas semua pendekatan penyelamatan lain.

Penilaian mencakup besarnya penyakit, terapi sebelumnya, produksi sel dan kebutuhan terapi jembatan, fungsi organ, serta kriteria khusus penelitian. Tanyakan kelayakan dan ketersediaan terkini langsung kepada pusat uji klinis yang bersangkutan. Pemantauan pelepasan sitokin dan toksisitas neurologis tetap menjadi bagian perencanaan terapi sel; uji klinis yang sudah dipublikasikan bukan bukti bahwa produk tersebut tersedia secara rutin.

Pemantauan lanjutan mencakup kekambuhan dan perkembangan anak. Tergantung paparannya, efek lanjut dapat mengenai pendengaran, pertumbuhan, fungsi tiroid, ginjal, jantung, kesuburan, kemampuan belajar, dan kanker kedua. Simpan ringkasan penanganan berisi total dosis obat, kondisi penyiapan transplantasi, dan area radiasi agar pemantauan mengikuti paparan yang benar-benar diterima. Dukungan pendengaran dan penyesuaian di sekolah dapat diperlukan jauh sebelum usia dewasa.

Untuk tinjauan dokter spesialis, siapkan usia saat diagnosis, stadium INRG dan kelompok risikonya, laporan patologi, laporan MYCN dan kromosom/molekuler, hasil MIBG dan sumsum tulang, respons pada setiap fase, rincian pengambilan sel punca, serta paparan anti-GD2/eflornithine. Tanyakan masalah apa yang hendak diselesaikan oleh penanganan berikutnya dan bagaimana penanganan itu sesuai dengan rencana lengkap anak.