سرطان الغدة الدرقية

معظم عقيدات الغدة الدرقية ليست سرطانية. ويقيّم التصوير بالموجات فوق الصوتية العقيدة وعقد الرقبة، ويوجّه قرار الحاجة إلى أخذ عينة إبرية. ولا تنفي اختبارات هرمونات الغدة الدرقية الطبيعية وجود السرطان. وتستلزم الكتلة المتضخمة في الرقبة أو بحّة الصوت المستمرة أو صعوبة البلع تقييماً؛ أما التنفس المصحوب بضجيج أو ضيق النفس فيستلزم رعاية عاجلة.

يميّز تصنيف WHO بين السرطانات الحليمية والجريبية والسرطانات الأونكوسيتية (الهدبية)، والسرطانات عالية الدرجة المنشأ من الجريبات، والسرطانة النخاعية والسرطانة الكشميّة. والسرطانة الأونكوسيتية هي الاسم الحالي لما قد تسميه التقارير الأقدم سرطانة خلايا Hürthle. وتغيّر المكوّنات عالية الدرجة أو ضعيفة التمايز تقييم الخطر.

لا يُعدّ «الورم الجريبي» في عينة إبرية تشخيصاً مؤكداً للسرطانة الجريبية. ويتطلب إثبات الغزو في المحفظة أو الأوعية الدموية غالباً نسيجاً مستأصلاً. ووضّح ما إذا كان التقرير يعني سرطاناً مؤكداً أو عينة غير حاسمة أو ورماً منخفض الخطر مثل NIFTP.

يجمع تصنيف AJCC المرحلي بين مدى الورم والعقد والانتشار البعيد. وفي سرطان الغدة الدرقية المتمايز، يؤثر العمر أيضاً في تجميع المرحلة. وللسرطان النخاعي تجميع مختلف؛ وتقع جميع السرطانات الكشميّة ضمن المرحلة IV، بما في ذلك تلك التي لا انتشار بعيد فيها. ولا يمكن مقارنة أرقام المراحل مباشرة بين هذه الأنواع.

يجيب خطر النكس عن سؤال مدى احتمال بقاء المرض أو عودته. ويسترشد التقدير الأولي بالنسيج المرضي والغزو وعبء العقد؛ ثم يصقله التصوير بالموجات فوق الصوتية وواسمات الدم والاستجابة مع الوقت. ولا ينبغي الحكم على ورم صغير ذي نتائج غير مواتية بالقطر وحده.

يسمح دليل ATA لعام 2025 بالمتابعة الفعّالة في حالات مختارة من البالغين المصابين بالسرطان الحليمي من الفئة cT1aN0M0: ألا يزيد الحجم على 1 cm، دون مرض عقدي سريري أو بعيد. ويُشترط موقع مواتٍ ومتابعة موثوقة طويلة الأمد بالتصوير بالموجات فوق الصوتية. ويغيّر النسيج المرضي العدواني أو الغزو أو الموقع المهدد مدى الملاءمة.

يسمح الدليل نفسه، بشكل مشروط، بالاستئصال الموضعي عبر الجلد بموجه من التصوير بالموجات فوق الصوتية في مرضى مختارين من هذه المجموعة، بأدلة منخفضة اليقين. ويتطلب العلاج بالترددات الراديوية أو بالموجات الدقيقة فريقاً ذا خبرة لتقييم الآفة كاملة والأعصاب المجاورة. قارن بين المراقبة والاستئصال الموضعي والجراحة؛ فالاستئصال الموضعي يظل يستلزم المتابعة وقد يحتاج إلى مزيد من العلاج.

في الأورام حتى 2 cm دون امتداد جسيم خارج الغدة الدرقية أو نقائل سريرية، يوصي دليل ATA لعام 2025 باستئصال الفص الأولي عندما تُختار الجراحة، إلا إذا استدعى سرطان ثنائي الجانب أو داعٍ آخر استئصال الغدة الدرقية الكامل. وقد تُعالج أيضاً أورام مختارة منخفضة الخطر وأحادية الجانب يزيد حجمها على 2 cm وحتى 4 cm باستئصال الفص.

قد يُفضَّل استئصال الغدة الدرقية الكامل في المرض الأكبر أو الغازي، أو عند إصابة العقد، أو وجود نتائج في الفص الآخر، أو التخطيط لاستخدام اليود المشع. ويُفصَّل استئصال الرقبة بحسب المرض العقدي والخطر. وتعتمد الجراحة التكميلية بعد استئصال الفص على النسيج المرضي النهائي والهدف العلاجي، لا على كلمة «سرطان» وحدها.

ناقش وظيفة الصوت والبلع وإصابة الأعصاب وانخفاض الكالسيوم الناتج عن تلف الغدد جار الدرقية. وتهمّ هذه المخاطر عند المقارنة بين عملية أصغر كافية وعملية أكبر. ويستفيد المرض الغازي أو الجراحة المتكررة بشكل خاص من فريق ذي خبرة في هذا الإجراء.

يعمل اليود المشع على الخلايا التي تحتفظ بقدرة امتصاص اليود. وهو ليس روتينياً بعد كل عملية لسرطان متمايز، ولا يعالج السرطان النخاعي أو الكشميّ. ووضّح الهدف المقترح: إزالة ما تبقّى من نسيج، أو علاج إضافي لخطر النكس، أو علاج مرض معروف الأخذ باليود.

قد يشمل التحضير نظاماً غذائياً منخفض اليود ورفع TSH بالأدوية أو بسحب الهرمون مؤقتاً. وراجع وسائط التباين المحتوية على اليود والمكمّلات. ويمنع الحمل والإرضاع إجراء العلاج؛ وناقش الخصوبة والحمل المستقبلي وتعليمات السلامة الإشعاعية المكتوبة قبل تحديد الموعد.

تهمّ هنا جفاف الفم وإصابة الغدد اللعابية والتعرّض التراكمي. وقد يضيف تكرار اليود ضرراً دون ضبط مفيد عندما لا يعود المرض يأخذ اليود أو يتقدم رغم علاج كافٍ. واسأل عن أي نتيجة ستبرّر دورة أخرى.

يحتاج النكس الوحيد في الرقبة، والنقائل القليلة المتضخمة، والتقدم الواسع إلى خطط مختلفة. وقد تعالج الجراحة أو الإشعاع المركّز أو الاستئصال الموضعي المرض المحدود. وقد يُراقب المرض البطيء التغيّر وغير العرضي؛ ويعتمد استمرار العلاج الجهازي على وتيرة المرض والأعراض والتهديدات على الأعضاء، لا على فحص إيجابي وحده.

يمكن للاختبار الجزيئي أن يحدّد علاجاً انتقائياً. ويغطي selpercatinib في الولايات المتحدة المرضى بعمر 2 سنوات أو أكثر المصابين بسرطان الغدة الدرقية المتقدم أو النقيلي إيجابي اندماج RET ممن يحتاجون إلى علاج جهازي ولديهم مقاومة لليود المشع عندما يكون اليود مناسباً. وتختلف دواعي الاستعمال المرتبطة بالاندماج هذه عن دواعي الاستعمال المرتبطة بطفر RET في السرطان النخاعي.

قد يدعم اندماج NTRK استخدام مثبّط TRK ضمن دواعي استعماله؛ فالتعبير وحده غير كافٍ. كما يشترط larotrectinib في الولايات المتحدة وجود مرض نقيلي أو جراحة يُرجَّح أن تسبب مراضة شديدة، مع عدم وجود بديل مُرضٍ أو تقدم بعد العلاج.

يُستخدم lenvatinib في الولايات المتحدة كعلاج أحادي للبالغين المصابين بسرطان متمايز مقاوم لليود يتقدم مرضهم أو ينكس موضعياً أو ينتشر نقائياً. وتغطي أقراص cabozantinib المرضى بعمر 12 عاماً أو أكثر المصابين بمرض متقدم موضعياً أو نقيلي يتقدم بعد علاج موجَّه ضد VEGFR ومقاوم لليود أو غير مؤهل له. وتحتاج مستويات ضغط الدم وزيادة البروتين في البول وفقدان الوزن والإسهال والنزف ومخاطر الجروح إلى مراقبة. تأكّد من التوفّر وتسلسل العلاج في بلد العلاج.

ينشأ السرطان النخاعي من الخلايا C. ويساعد الكالسيتونين وCEA في تقييمه ومتابعته؛ والثايروغلوبولين ليس واسمه الرئيسي. اعرض اختبار RET الجرثومي والاستشارة الوراثية حتى دون تاريخ عائلي. والطفرة الموجودة في الورم وحده تختلف عن متغيّر موروث يصيب الأقارب.

يشمل تقييم MEN2 ورم القواتم، وعند الاقتضاء، مرض الغدد جار الدرقية. وقد يجعل ورم القواتم غير المكتشف جراحة الغدة الدرقية خطيرة، لذا يجب تحديده وتدبيره أولاً. ويحتاج الأقارب الحاملون لمتغيّر RET جرثومي إلى خطة تخصصية مبنية على المتغيّر والعمر.

الجراحة محورية في المرض الموضعي؛ ولا دور لليود المشع فيه. وفي السرطان النخاعي المتقدم أو النقيلي ذي طفرة RET الذي يحتاج إلى علاج جهازي، يُجاز selpercatinib في الولايات المتحدة من عمر 2 سنوات دون اشتراط فشل vandetanib سابقاً. وينبغي تفسير تغيّرات الواسمات مع الصور ووتيرة المرض.

قد تتطور بسرعة زيادة حجم الرقبة والضغط على المسالك الهوائية ومشكلات البلع. أكّد النسيج المرضي، وقيّم المسالك الهوائية ومدى المرض، واحصل على اختبار BRAF V600E عاجل مع اختبارات أوسع عندما يكون ذلك ممكناً. وتسير خطة المسالك الهوائية ودعم الأعراض جنباً إلى جنب مع قرارات العلاج.

تُجمع الجراحة والعلاج الإشعاعي والعلاج الجهازي بحسب قابلية الاستئصال وأهداف المريض. ويُجاز في الولايات المتحدة استخدام dabrafenib مع trametinib في السرطان الكشميّ المتقدم موضعياً أو النقيلي إيجابي BRAF V600E الذي لا تتوفر له خيارات موضعية إقليمية مُرضية. وقد تسمح الاستجابة بإعادة التقييم، لكنها لا تضمن الجراحة أو الشفاء.

يستلزم استئصال الغدة الدرقية الكامل تعويضاً هرمونياً مدى الحياة؛ وبعد استئصال الفص قد ينتج النسيج المتبقي ما يكفي أو لا ينتج. تناول الدواء بانتظام وراجع الكالسيوم والحديد ومنتجات أخرى تؤثر في الامتصاص. وقد تعكس نتائج الدم غير المتوقعة أيضاً تداخلاً في الاختبار.

لا يحتاج الجميع إلى تثبيط شديد لـ TSH مدى الحياة. ويعدّل الإرشاد الحالي الهدف بحسب المرض والاستجابة، موازناً بين الفائدة ومخاطر نظم القلب والعظام. ولا يستلزم السرطان النخاعي تثبيط TSH الموجَّه ضد السرطان. لا تغيّر الجرعة استناداً إلى هدف عام منشور على الإنترنت.

في السرطان المتمايز، يساعد التصوير بالموجات فوق الصوتية للرقبة وقياسات الثايروغلوبولين والأضداد المختارة بشكل مناسب في مراقبة الاستجابة. ولا يعني اكتشاف الثايروغلوبولين بعد استئصال الفص نكساً تلقائياً لأن نسيج الغدة السليم ما زال موجوداً. وتستحق بحّة الصوت المستمرة أو أعراض انخفاض الكالسيوم أو النتائج الجديدة في الرقبة تقييماً أبكر.

أحضر تقارير فحص الخلايا والنسيج المرضي الجراحي وصور الموجات فوق الصوتية وتقرير العملية وعلاجات اليود السابقة والصور، وسلسلة مؤرخة من نتائج TSH والثايروغلوبولين والأضداد. وفي السرطان النخاعي، أضف نتائج الكالسيتونين وCEA وتقارير RET الجرثومي/الورمي. وتحتاج مراجعة المرض المتقدم تقريراً جزيئياً كاملاً وسجلاً بالعلاجات السابقة.

اسأل: ما الذي يجعل هذا المرض منخفض الخطر أو عاليه؟ وما الذي سيستدعي العلاج أثناء المراقبة؟ وهل تكفي عملية أصغر؟ وبماذا ينبغي أن يحقق اليود هدفه؟ ولماذا نبدأ العلاج الجهازي الآن، وأي نتيجة تدعم الدواء المختار؟