سرطان تجويف الأنف والجيوب الأنفية

قد تستدعي الانسداد الأنفي المستمر في جهة واحدة، أو الإفرازات المشوبة بالدم، أو تنميل الوجه، أو انزعاج في الأسنان العلوية، أو تغيّر الرؤية، إجراء تقييم. وكثيراً ما تكون لهذه الأعراض أسباب غير سرطانية، لكن تكرار العلاج على أساس تشخيص مفترض لالتهاب الجيوب الأنفية لا ينبغي أن يحلّ محل فحص مشكلة مستمرة أو آخذة في التفاقم.

يُثبِت التشخيصَ تنظيرُ الأنف وخزعة مخطَّط لها. ويساعد التصوير الطبي على تحديد مدى الآفة وأكثر الطرق أماناً للحصول على نسيج. وعند طلب رأي طبي ثانٍ، أحضِر تقرير علم الأمراض الأصلي والصور، وليس مجرد تقرير مختصر يقول «سرطان الجيوب الأنفية».

تُعدّ السرطانة الحرشفية والسرطانة الغدية من النمط المعوي أو من غير النمط المعوي تشخيصات مختلفة. وقد تحتاج الأورام ضعيفة التمايز إلى اختبارات تخصصية للكشف عن سرطانة NUT أو السرطانة المفتقرة إلى SMARCB1/SMARCA4 أو كيانات أخرى، قبل تصنيفها سرطانة الجيوب الأنفية غير المتمايزة (SNUC). ومراجعة علم الأمراض التخصصية ذات قيمة خاصة عندما يكون التشخيص الأولي غير مؤكد.

يبدأ الورم الأرومي العصبي الشمّي، المعروف أيضاً باسم esthesioneuroblastoma، في المنطقة العلوية من الأنف، وله اعتباراته الخاصة في تحديد الدرجة والعلاج. ويمكن أن تنشأ في هذا الموضع أيضاً اللمفوما والميلانوما المخاطية والأورام من النمط اللعابي؛ وينبغي أن تتبع مساراتها الخاصة بكل مرض بدلاً من خطة عامة لسرطانة الجيوب الأنفية.

توصي CAP بإجراء اختبار HPV عالي الخطورة في حالات التشخيص الجديد للسرطانة الحرشفية الخلوية في الجيوب الأنفية. ويُفضَّل الاختبار النوعي لـ HPV؛ ويُعدّ فحص p16 أولاً ثم إجراء اختبار HPV النوعي في الأورام الإيجابية مساراً مقبولاً. ولا يجعل ذلك p16 وحده تشخيصاً شاملاً، ولا يبرّر تطبيق قواعد التصنيف المرحلي المواتية الخاصة بسرطان البلعوم الفموي المرتبط بـ HPV.

لا يزال نظام AJCC الحالي الخاص بتجويف الأنف والجيوب الأنفية في طبعته الثامنة (8). ويساعد التصوير المقطعي المحوسب (CT) والتصوير بالرنين المغناطيسي (MRI) على رسم مدى إصابة العظم والحجاج وقاعدة الجمجمة والأعصاب. اسأل عن نظام التصنيف المرحلي المنطبق على النسيج المرضي والموضع بالتحديد؛ فالآفة التي تلامس جدار الحجاج ليست كالآفة التي تغزو تراكيب الحجاج الأعمق.

يُختار التدخل بالمنظار أو الجراحة المفتوحة أو المدمجة بحسب مدى الورم واحتمال الحصول على هوامش خالية من الورم. ولا يكفي المنظار تلقائياً لمجرد أن الورم داخل الأنف. وبالمقابل، فإن إصابة قاعدة الجمجمة لا تستبعد تلقائياً إمكانية الجراحة التخصصية.

ناقش التأثيرات المتوقعة على العين والحنك والأسنان والوجه وحاسة الشم والبلع قبل اختيار العلاج. وقد تُستخدم في إعادة البناء سدائل نسيجية أو طرف صناعي مثل السدادة الحنكية (obturator) لسد عيب في الحنك. وتعتمد الحاجة إلى علاج الرقبة على نتائج فحص العقد اللمفية وعلى مستوى الخطر، لا على قاعدة واحدة تُطبَّق على كل الأنسجة المرضية.

يُستخدم العلاج الإشعاعي غالباً بعد الجراحة للحدّ من خطر النكس، أو كعلاج رئيسي عندما تكون الجراحة غير مناسبة. ويهدف التخطيط الحديث إلى تغطية الورم مع تحديد الجرعة الواصلة إلى البنى البصرية والدماغ والأنسجة المجاورة الأخرى. وتُعدّ سجلات العلاج الإشعاعي السابقة ضرورية عند النظر في دورة علاجية أخرى.

يُعدّ العلاج الإشعاعي بتعديل الشدة (IMRT) تقنية معيارية. ويمكن النظر في العلاج بالبروتونات عندما توفّر خطة علاجية مقارنة مزايا مهمة في الجرعة أو السمية؛ وللعلاج بأيونات الكربون دور في أنسجة مرضية مختارة غير مستأصلة ومقاومة للإشعاع. واسم التقنية وحده لا يثبت تحسّن البقاء أو الخلوّ من الآثار الجانبية البصرية والعصبية.

قد يُستخدم العلاج الكيميائي التحريضي في أورام عدوانية مختارة لتقييم الاستجابة أو لجعل العلاج الموضعي أكثر قابلية للتطبيق. ويمكن أن يرافق العلاج الكيميائي المتزامن العلاجَ الإشعاعي أيضاً. ويعتمد النظام العلاجي على النسيج المرضي وملاءمة الحالة وقصد العلاج؛ فلا ينبغي نقل نظام علاجي قائم على البلاتين ومخصّص للسرطان الحرشفي مباشرةً إلى اللمفوما أو إلى ورم آخر مختلف.

في سرطانة الجيوب الأنفية غير المتمايزة (SNUC)، تدعم سلاسل الحالات التخصصية استخدام الاستجابة للعلاج التحريضي للمساعدة في اختيار العلاج الكيميائي الإشعاعي الجذري أو الجراحة. وهذه استراتيجية معدَّلة وفق الاستجابة، فيها قيود على مستوى الأدلة، وليست ضماناً لتجنّب جراحة كبرى. وينبغي أن يوضّح الفريق متى ستُقيَّم الاستجابة، وما الذي يحدث إذا لم يتقلّص الورم.

عند حدوث نكس موضعي، ينبغي أولاً تقييم إمكانية الجراحة الإنقاذية أو إعادة العلاج الإشعاعي المختارة بعناية. وفي الأورام الحرشفية التي تحتاج إلى علاج جهازي، يمكن النظر في علاج قائم على pembrolizumab ضمن دواعي استعمال سرطان الرأس والرقبة المنطبقة. ويتطلب العلاج الأحادي في الخط الأول في الولايات المتحدة قيمة PD-L1 CPS لا تقل عن 1؛ أما الجمع بين البلاتين وfluorouracil فلا يشترط هذا الحد.

كذلك تتطلب دواعي الاستعمال المحيطة بالجراحة في الولايات المتحدة للسرطان الحرشفي في الرأس والرقبة، المتقدم موضعياً والقابل للاستئصال، قيمة CPS لا تقل عن 1. غير أنّ التجربة الجراحية المحورية شملت سرطانات تجويف الفم والبلعوم الفموي والبلعوم السفلي والحنجرة، ولم تشمل مجموعة مخصّصة لسرطان الجيوب الأنفية. ناقش فجوة الأدلة الخاصة بالموضع بدلاً من افتراض أن كل ورم أنفي يشترك في هذه النتائج.

أفادت دراسة مستقبلية صغيرة من المرحلة الثانية عن pembrolizumab مع nab-paclitaxel والبلاتين بوجود فعالية في سرطان الجيوب الأنفية الحرشفي الناكس/النقيلي. ولا يمكن لتصميمها أحادي الذراع الذي ضمّ 20 مريضاً أن يثبت تفوقها على نظام علاجي آخر. وقد يساعد الفحص الجزيئي في تحديد تجربة سريرية أو خيار غير خاص بنوع ورمي في حالات مختارة؛ ويجب أن تتوافق الأهلية مع التغيّر الجيني وملصق الدواء.

يساعد التنظير والتصوير الطبي، وغالباً التصوير بالرنين المغناطيسي، في تقييم النكس الموضعي. ولا يُعدّ تكرار PET/CT بشكل روتيني أفضل نهج للمتابعة تلقائياً؛ إذ قد يُعقّد الالتهاب تفسير النتائج. وينبغي أن تراعي المتابعة نوع الورم الدقيق والعلاج السابق وخطر النكس المتأخر.

تحتاج تكوّن القشور داخل الأنف وتغيّر حاسة الشم وجفاف الفم ومشكلات الأسنان وتغيّرات الرؤية وصعوبات المضغ أو البلع إلى علاج فعّال. وينبغي أن يعلّم الفريق العناية بالأنف المناسبة للعملية الجراحية، وأن يرتّب دعماً في مجالات العين والأسنان والتغذية وإعادة التأهيل. وتستلزم حالات فقدان البصر الجديد أو النزف الكبير أو الأعراض العصبية الجديدة الشديدة تقييماً عاجلاً.

• تقرير علم الأمراض الكامل، والشرائح أو كتل الأنسجة، وأي نتائج لـ HPV أو نتائج جزيئية.
• صور CT/MRI الأصلية التي تُظهر علاقة الورم بالحجاج وقاعدة الجمجمة والأعصاب؛ ونتائج التنظير.
• تقارير العملية الجراحية والهوامش، وتفاصيل إعادة البناء، وخطط العلاج الإشعاعي السابقة.
• المشكلات الحالية في الرؤية والسمع والشم والأسنان والأكل والوزن.