سرطان الغدد اللعابية

قد تنشأ هذه السرطانات في الغدة النكفية أو الغدة تحت الفك السفلي أو الغدة تحت اللسان، أو في الغدد اللعابية الصغيرة المنتشرة في الفم والمسالك الهوائية العلوية. وتستلزم الكتلة المستمرة أو ألم الوجه أو ضعفاً وجهياً جديداً تقييماً. وليست كل كتلة في الغدد اللعابية سرطاناً، لكن الكتلة غير المؤلمة تظل بحاجة إلى تشخيص.

يساعد أخذ عينة بالإبرة الموجَّهة بالموجات فوق الصوتية والتصوير الطبي على تثبيت التشخيص؛ وقد تفيد الخزعة اللبية عندما تكون العينة الأولى غير كافية. ويمكن لمراجعة النسيج المرضي لدى مختص أن تميّز الأورام المتشابهة في المظهر. واطلب تحديد النوع النسيجي والدرجة وأي تحوّل عالي الدرجة، بدلاً من قبول عبارة «سرطان الغدد اللعابية» وصفاً كاملاً.

قد تنتشر السرطانة الغدية الكيسية (adenoid cystic carcinoma) على امتداد الأعصاب وتنكس متأخراً. وكثيراً ما تكون سرطانة القناة اللعابية (salivary duct carcinoma) عدوانية وقد تحمل نتائج قابلة للاستهداف في HER2 أو مستقبل الأندروجين. وتختلف السرطانة المخاطية البشروية (mucoepidermoid carcinoma) اختلافاً كبيراً بحسب الدرجة؛ وكثيراً ما تستدعي السرطانة الإفرازية (secretory carcinoma) اختبار الاندماج الجيني. وينبغي أن تشكّل هذه الفروق خطة العلاج.

بدأ سريان الإصدار 9 من AJCC لسرطانة الغدد اللعابية في 2026، وهو يشمل الغدد اللعابية الكبرى والصغرى. وقد تغيّرت فئات العقد اللمفية وتجميع المراحل؛ وتُخصَّص المرحلة IV في هذا النظام للمرض النقيلي البعيد. لذلك لا يمكن تفسير تصنيف المرحلة IV قديم دون التحقق من الإصدار ونتائج TNM الأصلية.

يفيد التصوير بالرنين المغناطيسي (MRI) بوجه خاص عند الاشتباه بامتداد المرض على مسار الأعصاب. وسجّل حركة الوجه والألم أو التنميل وقارنها بنتائج التصوير والنسيج المرضي. وإذا أظهرت عينة من الغدة النكفية سرطانة حرشفية، فابحث عن منشأ أولي جلدي أو مخاطي وعن نقائل عقدية قبل افتراض سرطانة لعابية أولية.

الجراحة هي العلاج الرئيسي عادةً في المرض القابل للاستئصال. ويعتمد مدى الاستئصال على الغدة والورم وإمكانية الحصول على هوامش خالية من الورم. وينبغي عموماً الحفاظ على العصب الوجهي العامل غير المصاب بالغزو؛ وقد تتطلب الإصابة المؤكدة استئصال الأجزاء المتأثرة ومناقشة إعادة البناء الفوري أو إعادة تأهيل الوجه لاحقاً.

يُوجَّه استئصال العقد اللمفية في الرقبة أو العلاج الإشعاعي للرقبة بحسب إصابة العقد اللمفية وخطر الانتشار المجهري. وقد يتطلب الورم عالي الدرجة استراتيجية مختلفة في الرقبة عن آفة صغيرة منخفضة الدرجة. وناقش قبل العلاج التأثير المحتمل على إغلاق العين وحركة الوجه والإحساس ووظيفة الكتف، لا الندبة وحدها.

يُبحث العلاج الإشعاعي بعد الجراحة عادةً في المرض عالي الدرجة، أو الامتداد الموضعي المتقدم، أو الهوامش المصابة أو القريبة من الورم، أو انتشار العقد اللمفية، أو الغزو حول الأعصاب. وكثيراً ما تستدعي السرطانة الغدية الكيسية العلاج الإشعاعي بعد الجراحة حتى بعد الاستئصال الكامل. والهامش الإيجابي عامل واحد فقط؛ فمهم أن يُنظر إلى مجمل ملف الخطر.

في المرض غير القابل للاستئصال، يمكن أن يكون العلاج الإشعاعي علاجاً رئيسياً. ويُقيَّم العلاج الإشعاعي بتعديل الشدة (IMRT) ومقاربات مختارة من العلاج بالجسيمات بحسب التغطية المتوقعة وجرعة الأنسجة السليمة. والأدلة على إضافة العلاج الكيميائي بشكل روتيني أقل رسوخاً مما هي عليه في سرطان الرأس والرقبة الحرشفي؛ وتسمح بعض الأدلة الإرشادية باستخدامه في حالات مختارة، لكن لا ينبغي تقديمه كفائدة مثبتة للبقاء تشمل الجميع.

في حالات ملائمة من السرطانات المتقدمة غير الغدية الكيسية، راجع تعبير HER2 أو تضاعفه، وتعبير مستقبل الأندروجين، والاندماجات الجينية ذات الصلة. وفي السرطانة الإفرازية، أكّد وجود اندماج NTRK بطريقة جزيئية مناسبة؛ فصبغ بروتين NTRK أو طفرة نقطية غير ذات صلة لا يعادلان اندماجاً مستوفياً لشرط الأهلية.

تشمل أهلية larotrectinib في الولايات المتحدة وجود اندماج NTRK دون طفرة مقاومة مكتسبة معروفة، ووجود مرض نقيلي أو جراحة مرجّح أن تسبب مراضة شديدة، وعدم وجود بديل مُرضٍ أو حدوث تقدم بعد العلاج. وقد تؤدي تغيّرات مطابقة أخرى إلى خيار أو تجربة منفصلة غير خاصة بنوع ورمي؛ وتقرير التسلسل الجيني وحده ليس وصفة علاجية.

قد يُنظر في سرطانة القناة اللعابية الموجبة لـ HER2 للعلاج المركّب الموجَّه ضد HER2، بما في ذلك العلاج القائم على trastuzumab. وقد يُنظر في المرض الموجب لمستقبل الأندروجين للحرمان من الأندروجين أو لحصار المستقبل. وعند وجود الواسمين معاً، تساعد وتيرة تطور المرض والعلاج السابق والسمية وإمكانية الحصول على تحديد تسلسل العلاج؛ ولا تعد أي من النتيجتين بحدوث استجابة.

لـ trastuzumab deruxtecan في الولايات المتحدة دواعِ استعمال معجّلة غير خاصة بنوع ورمي للبالغين المصابين بأورام صلبة موجبة لـ HER2 بصبغة IHC 3+ غير قابلة للاستئصال أو نقيلية، بعد علاج جهازي سابق ودون بديل مُرضٍ. وهذه ليست دواعي الاستعمال الخاصة بسرطان الثدي منخفض التعبير عن HER2، ولا ينبغي تطبيقها تلقائياً على أورام لعابية بصبغة IHC 1+ أو 2+. ويُعدّ التهاب الرئة خطراً مهماً يستلزم تقييماً عاجلاً للسعال أو ضيق النفس الجديد.

يمكن مراقبة بعض حالات السرطانة الغدية الكيسية النقيلية، ولا سيما المرض الرئوي بطيء النمو وغير المصحوب بأعراض، قبل بدء العلاج الجهازي. وينبغي أن تكون المراقبة مصحوبة بجدول للتصوير وبمعايير واضحة لبدء العلاج. وقد تغيّر الأعراض المترقية أو المواضع المهددة أو تسارع النمو هذا التوازن؛ فـ«بطيء النمو» لا يعني أنه غير ضار.

أظهر lenvatinib وaxitinib فعالية في الدراسات السريرية، لكن يجب مناقشة دورهما وإمكانية الحصول عليهما ووضعهما خارج دواعي الاستعمال المُجازة محلياً. وفي دراسة عشوائية من المرحلة II على axitinib، تأخر تقدم المرض دون إثبات ميزة واضحة في البقاء الكلي. وثبات المرض وانكماش الورم نتيجتان مختلفتان، وقد تجعل السمية دواءً يبدو فعّالاً غير مناسب.

قد يظل النكس الموضعي مرشحاً للنظر في الجراحة أو العلاج الإشعاعي المخطَّط بعناية. وفي المرض المنتشر أو المصحوب بأعراض، قد يشمل العلاج علاجاً مطابقاً أو علاجاً كيميائياً أو تجربة سريرية. ويُعدّ العلاج الإشعاعي السابق ونمو الورم مع الوقت والأعراض الحالية محور المناقشة.

المسار الروتيني للعلاج المناعي في سرطان الرأس والرقبة الحرشفي ليس مساراً شاملاً للسرطانة اللعابية. وقد تستوفي حالات مختارة الشروط من خلال واسمات حيوية مثل MSI-H/dMMR أو ارتفاع TMB ضمن الدواعي غير الخاصة بنوع ورمي ذات الصلة، مع ما يرتبط بها من قيود على خط العلاج وقيود أخرى. ولا تكفي إيجابية PD-L1 وحدها للوعد بفائدة في هذه الأنماط النسيجية كلها.

قد يلزم استمرار المتابعة سنوات عديدة، ولا سيما في السرطانة الغدية الكيسية لأن النكس قد يتأخر. وينبغي للفريق أن يضع جدولاً فردياً للتصوير الموضعي وتقييم الصدر. ويستحق ضعف الوجه وعدم اكتمال إغلاق العين وجفاف الفم وتسوّس الأسنان والتعرق عند تناول الطعام وتيبّس الرقبة أو الكتف علاجاً، لا مجرد تدوين في السجلات.

قبل المراجعة، اجمع تقارير النسيج المرضي والتقارير الجزيئية، والصور الأصلية التي تُظهر التغيّر مع الوقت، ونتائج الهوامش الجراحية والأعصاب، وخطط العلاج الإشعاعي، وتواريخ الأدوية السابقة. وأضف وصفاً موجزاً للألم وحركة الوجه والأكل والوزن. وتساعد هذه التفاصيل على المقارنة بين العلاج الفعّال والمراقبة أو الرعاية المركّزة على الأعراض.