سرطان الحنجرة

معظم سرطانات الحنجرة سرطانات حرشفية الخلايا. تبدأ أورام المزمار في الأوتار الصوتية؛ وتنشأ الأورام فوق المزمارية فوقها؛ وتبدأ الأورام تحت المزمارية أسفلها. وقد يؤدي بحّة الصوت المستمرة، أو انزعاج عند البلع، أو كتلة في الرقبة، أو ألم منعكس في الأذن، إلى إجراء الفحوص. ويحتاج أي ضيق تنفس جديد إلى تقييم عاجل.

يُظهر تنظير الحنجرة الآفة وحركة الأوتار الصوتية؛ وتثبّت الخزعة التشخيص. ويساعد التصوير المقطعي المحوسب (CT) أو التصوير بالرنين المغناطيسي (MRI) في تقييم الامتداد الأعمق، والغضروف، والعقد الرقبية. ويُختار التصوير الإضافي بحسب امتداد المرض، لا بطلب موحّد لكل آفة صغيرة في الأوتار الصوتية.

لا يزال نظام AJCC الحالي لسرطان الحنجرة الطبعة الثامنة. سجّل الموضع الفرعي، والامتداد الموضعي، ونتائج العقد، والانتشار البعيد. وقد يغيّر تثبّت الأوتار الصوتية، وغزو الغضروف، والامتداد خارج الحنجرة، النقاش العلاجي. ونظام التصنيف المرحلي لسرطان البلعوم الفموي المرتبط بـ HPV ليس نظام التصنيف المرحلي لسرطان الحنجرة الأولي.

قبل تقرير الحفاظ على العضو، قيّم خطر الاستنشاق (دخول الطعام أو السوائل إلى المجرى الهوائي)، والبلع، وفقدان الوزن، والدعم الحالي للمجرى الهوائي، والصوت. وقد تبقى الحنجرة التي تعمل بشكل ضعيف أصلاً غير آمنة بعد علاج ناجح تشريحياً. كما تؤثر السمع ووظائف الكلى واللياقة العامة في إمكانية إجراء العلاج الكيميائي الإشعاعي القائم على cisplatin.

في سرطانات المزمار المبكرة المناسبة، يمكن أن يكون الجراحة بالليزر عبر الفم أو العلاج الإشعاعي خيارين شافيين. وتساعد إمكانية الوصول بالتنظير، وامتداد الورم، وجودة الصوت المتوقعة، وزيارات العلاج، وخيارات الإنقاذ المستقبلية في توجيه الاختيار. وتناسب جراحة الحنجرة الجزئية مرضى مختارين؛ وأصغر عملية ليست بالضرورة أفضل اختيار وظيفي.

يختلف تدبير الرقبة بحسب الموضع. فللأورام الصغيرة المبكرة في المزمار خطر عقدي منخفض نسبياً، بينما يتطلب المرض فوق المزمارية في كثير من الأحيان علاج مناطق العقد اللمفاوية الرقبية حتى عندما لا تكون هناك عقدة متضخمة بوضوح. ولذلك ينبغي أن تتضمن خطة الورم الأولي شرحاً منفصلاً لاستراتيجية الرقبة.

يمكن للعلاج الكيميائي الإشعاعي المتزامن أن يحافظ على الحنجرة في سرطانات متقدمة موضعياً مختارة. والهدف هو سيطرة ممتدة مع تنفس وبلع نافعَين، لا مجرد تجنّب عملية. ويُستخدم العلاج الكيميائي التحريضي في استراتيجيات حفاظ مختارة، لكنه ليس خطوة أولى إلزامية لكل مريض.

في مرض T4a الممتد أو الخلل الشديد في وظيفة الحنجرة قبل العلاج، قد يوفر استئصال الحنجرة الكامل المبدئي مساراً أنسب. أما الحالات المختارة الأقل ضخامة فتتطلب نقاشاً فردياً. اطلب من الفريق مقارنة السيطرة المتوقعة على السرطان، وخطر الاستنشاق، والاعتماد على التغذية، واحتمال جراحة الإنقاذ لاحقاً.

يجب أن يوثّق تقرير ما بعد العملية الهوامش، والعقد اللمفاوية، والامتداد خارج العقدة. وتدعم الهوامش الإيجابية أو الامتداد خارج العقدة عادةً العلاج الكيميائي الإشعاعي بعد العملية عندما يُحتمل؛ وقد تدعم سمات سيئة أخرى الإشعاع وحده. والهامش الخالي من المرض لا يحدد بحد ذاته ما إذا كان هناك حاجة إلى علاج إضافي.

تشمل معلومات وصف pembrolizumab الأمريكية البالغين المؤهلين المصابين بسرطان حرشفي الخلايا في الرأس والرقبة، متقدم موضعياً وقابل للاستئصال، مع PD-L1 CPS لا يقل عن 1: علاج قبل الجراحة، ثم مع الإشعاع بعد العملية مع cisplatin أو بدونه، يتبعه pembrolizumab وحده. وهذا مسار جراحي محدد، وليس سبباً لإضافة العلاج المناعي روتينياً إلى كل خطة إشعاعية حافظة للحنجرة. ويجب التحقق من ملاءمة الحالة والتصريح المحلي.

يحتاج أي اكتشاف مريب بعد العلاج إلى تقييم للنكس وللإصابة المرتبطة بالعلاج. وبعد إشعاع سابق، قد توفر جراحة الإنقاذ — بما فيها استئصال الحنجرة الكامل — نهجاً شافياً لنكس موضعي مختار. وتتطلب إعادة الإشعاع تقييماً متخصصاً للجرعات السابقة، وتلف الأنسجة، والفائدة المتوقعة.

في السرطان الحرشفي النقيلي أو الناكس غير القابل للاستئصال، يتطلب pembrolizumab وحده كخط أول في الولايات المتحدة CPS لا يقل عن 1؛ أما pembrolizumab مع البلاتين والـ fluorouracil فليس له عتبة PD-L1 هذه. ولـ nivolumab دور بعد التقدم على البلاتين. ويهمّ التعرّض السابق لـ PD-1، وإلحاح الأعراض، وتحمل العلاج؛ والانتقال إلى دواء آخر من مثبّطات PD-1 بعد المقاومة ليس فعّالاً تلقائياً.

بعد استئصال الحنجرة الكامل، تصبح الفُغرة (الستوما) الدائمة في الرقبة مسار التنفس: فلم تعد الرئتان متصلتين بالفم والأنف. وهذا يختلف عن فتح الرغامى (tracheostomy) مع الإبقاء على الحنجرة. احمل هوية طبية واضحة، وتأكد من فهم مقدمي الرعاية لترتيب المجرى الهوائي. ويجب أن يعرف أي فريق طوارئ أن الشخص يتنفس عبر الرقبة.

يُفقد الكلام الطبيعي بالأوتار الصوتية، لكن إعادة التأهيل قد تستخدم بدلة صوتية رغامية مريئية، أو حنجرة كهربائية، أو الكلام المريئي. ناقش الخيارات مع أخصائي علاج النطق والكلام قبل الجراحة حيثما أمكن. وتحتاج الفُغرة (الستوما) إلى ترطيب وتنظيف وحماية من الماء وتوفير للمعدات ضمن خطة عملية للرعاية المنزلية.

قد يؤثر الإشعاع أو الجراحة الجزئية في الصوت والبلع حتى عندما تبقى الحنجرة. وينبغي إدماج رعاية الأسنان، والدعم التغذوي، وإعادة تأهيل البلع المصممة خصيصاً في العلاج. ويستدعي السعال أثناء الوجبات، أو التهابات الصدر المتكررة، أو استمرار فقدان الوزن، تقييماً لمشكلات البلع.

تقيّم المتابعة النكس، والسرطانات الثانية، والآثار المتأخرة للعلاج. وقد يلزم فحص الغدة الدرقية بعد إشعاع الرقبة أو جراحة الغدة الدرقية. ويدعم الإقلاع عن التبغ ومعالجة تعاطي الكحول التعافي. واطلب تقييماً عاجلاً عند أي صعوبة جديدة في المجرى الهوائي، أو نزف مهم، أو انسداد الفُغرة (الستوما)، بدلاً من انتظار موعد روتيني.

• الخزعة، والموضع الفرعي الدقيق في الحنجرة، ومرحلة TNM، وطبعة التصنيف المرحلي.
• نتائج التنظير، وحركة الأوتار الصوتية، وملفات التصوير الأصلية.
• تقييمات المجرى الهوائي، والاستنشاق، والوزن، والنطق/البلع؛ ونتائج الكلى والسمع إذا كان العلاج الجهازي موضع النظر.
• النتائج النسيجية للعمليات السابقة، وخطط الإشعاع، وتواريخ العلاج الجهازي؛ وPD-L1 CPS عند الاقتضاء.