سرطان الفم

قد ينشأ سرطان تجويف الفم في الجزء الأمامي المتحرك من اللسان، أو قاع الفم، أو اللثة، أو بطانة الخد، أو الحنك الصلب، أو الشفة الداخلية. أما اللوزتان وقاعدة اللسان فتقعان في البلعوم الفموي. وهذا التمييز يغيّر مناقشات التصنيف المرحلي والعلاج، حتى وإن كان الناس يسمّون الحالتين سرطان «الفم» أو «الحلق» في اللغة اليومية.

معظمها سرطانات حرشفية خلوية تُؤكَّد بالخزعة. ويستدعي التقييم قرحة لا تشفى، أو لطخة حمراء أو بيضاء مستمرة، أو تثخّن، أو نزف غير مفسّر، أو ارتخاء الأسنان، أو كتلة في الرقبة. وخلل التنسج أو اللطخة السابقة للتسرطن ليسا التشخيص نفسه للسرطان الغازي. ولا يُنصح بإجراء اختبار HPV روتينياً للتصنيف الإنذاري لسرطان الفم الحرشفي الخلوي الأولي؛ ولا ينبغي أن تؤدي نتيجة p16 تلقائياً إلى تطبيق قواعد التصنيف المرحلي الخاصة بالبلعوم الفموي المرتبط بـ HPV.

يقيّم الفحص السريري والتصوير المقطعي المحوسب (CT) أو التصوير بالرنين المغناطيسي (MRI) الورم الأولي وإصابة الفك والعقد اللمفية في الرقبة. ويُختار تصوير الصدر أو غيره من تصوير التصنيف المرحلي بحسب المدى والخطر. ويستخدم AJCC حالياً نظام تجويف الفم الخاص بالطبعة الثامنة (8)؛ وليست كل مواضع الرأس والرقبة تستخدم الطبعة نفسها.

يقيس عمق الغزو مدى امتداد السرطان تحت المستوى السطحي المتوقَّع، وهو ليس مجرد سُمك ورم بارز. لذلك قد يكون لآفة تبدو صغيرة غزو أعمق مهم. ويُقدَّر التصنيف المرحلي السريري قبل العلاج؛ ويمكن لعلم الأمراض الجراحي أن يصقل المرحلة ويكشف مخاطر إضافية.

تحتلّ الجراحة موقعاً محورياً في كثير من سرطانات تجويف الفم القابلة للاستئصال. وتهدف العملية إلى تحقيق هوامش خالية مع الحفاظ على أكبر قدر ممكن من الوظائف المفيدة. ويتوقف مداها على موقع الورم وإصابة اللسان أو الفك أو الأنسجة المجاورة — لا على تشخيص «سرطان الفم» وحده. ويمكن استئصال بعض الآفات المبكرة موضعياً؛ وقد تحتاج العيوب الأكبر إلى سديلة نسيجية أو إعادة بناء للعظم.

قبل الموافقة على الجراحة، ناقش ما يُتوقَّع في النطق والمضغ والبلع، وإعادة تأهيل الأسنان، والمنطقة المانحة للنسيج، وما إذا كان من المرجح الحاجة إلى دعم مؤقت للمجرى الهوائي أو للتغذية. وتعيد إعادة البناء الشكل والوظيفة، لكنها لا تضمن العودة إلى المستوى الذي كان عليه المريض قبل العلاج. وإذا لم تستطع الجراحة إزالة السرطان بأمان، فقد يُبحث نهج قائم على العلاج الإشعاعي أو العلاج الجهازي.

تعني سلبية العقد سريرياً أن الفحص السريري والتصوير لم يكشفا عن عقد مصابة؛ وقد تبقى ترسّبات مجهرية موجودة. ويوجّه موقع الورم وعمقه وحجمه وسمات أخرى المعالجة الانتقائية للرقبة. وقد يوصي الفريق باستئصال العقد اللمفية الرقبية حتى عند عدم جسّ أي كتلة. وقد تتطلب الأورام المقتربة من الخط المتوسط تقييم الجانبين.

في حالات مختارة من سرطانات الفم المبكرة ذات الرقبة السلبية سريرياً، يمكن أن تكون خزعة العقدة اللمفية الحارسة بديلاً في المراكز ذات الخبرة. فهي تحدّد العقد الأولى التي يستنزف إليها اللمف وتأخذ منها عينات؛ والنتيجة الإيجابية تغيّر العلاج اللاحق. وتعتمد ملاءمتها على الخبرة المحلية وعلى ما إذا كان الوصول إلى الرقبة مطلوباً أصلاً لإعادة البناء. وهي ليست مماثلة لمجرد مراقبة عقد دون علاج.

لا يكتمل العلاج دائماً بإزالة كل السرطان المرئي. فقد يحدّد التقرير النهائي مخاطر مجهرية تدعم العلاج الإشعاعي بعد الجراحة أو العلاج الكيميائي الإشعاعي. اطلب نتائج الهوامش والعقد الفعلية، لا وصفاً عاماً مثل «خطر مرتفع». وينبغي تنسيق التعافي والإحالة حتى لا تعطّل التأخيرات التي يمكن تجنّبها الخطوة التالية.

تشمل دواعي استعمال pembrolizumab الحالية في الولايات المتحدة البالغين المصابين بسرطان حرشفي خلوي في الرأس والرقبة متقدم موضعياً وقابل للاستئصال، مع PD-L1 CPS لا يقل عن 1 في اختبار معتمد. يبدأ العلاج بـ pembrolizumab وحده قبل الجراحة، ثم يتواصل بالعلاج الإشعاعي بعد الجراحة مع cisplatin أو من دونه، ثم يتواصل بـ pembrolizumab وحده. وهذا مسار محدَّد في الفترة المحيطة بالجراحة، وليس سبباً لتخطي الجراحة أو العلاج الإشعاعي الضروري بعدها.

ينبغي مناقشة هذا الخيار قبل العملية، لأن البدء بعد الجراحة فقط ليس التسلسل نفسه الذي دُرس. ولا يكون المرض المبكر منخفض الخطر مؤهلاً تلقائياً. ويدخل في القرار التهاب الأعضاء المرتبط بالمناعة، وأمراض المناعة الذاتية، وتاريخ الزرع، وخطر تعطيل خطة الجراحة؛ كما تختلف الموافقة التنظيمية والتمويل بين البلدان.

ينبغي أولاً مراجعة النكس الموضعي للنظر في جراحة الإنقاذ أو إعادة علاج إشعاعي منتقى بعناية. وإذا تعذّر علاج المرض بعلاج موضعي شافٍ، تركّز الخطة على الضبط الجهازي والأعراض وجودة الحياة. وتهمّ هنا المعالجة السابقة بالبلاتين وبـ PD-1، والفاصل الزمني منذ العلاج، والحاجة إلى استجابة سريعة.

بموجب دواعي الاستعمال المُجازة في الولايات المتحدة، يتطلب استخدام pembrolizumab وحده في الخط الأول لسرطان حرشفي خلوي نقيلي أو ناكس غير قابل للاستئصال أن يكون PD-L1 CPS لا يقل عن 1؛ أما pembrolizumab مع البلاتين وfluorouracil فليس له هذا الحدّ لـ PD-L1. ويُعدّ nivolumab خياراً مُجازاً بعد التقدم أثناء العلاج القائم على البلاتين أو بعده. ولا تثبت دواعي الاستعمال هذه أن التبديل بين أدوية PD-1 فعّال بعد مقاومة PD-1. وقد تدخل في قرارات لاحقة خيارات العلاج الكيميائي والنهج القائمة على cetuximab والتجارب السريرية.

رتّب مبكراً تقييم الأسنان والتغذية والنطق/البلع. فقد تغيّر الجراحة والعلاج الإشعاعي حركة اللسان وفتح الفم واللعاب والقدرة على المضغ بأمان. وقد يدعم أنبوب التغذية التعافي عندما يكون المدخول الفموي غير كافٍ؛ وينبغي مراجعة الحاجة إليه وخطة إزالته بدلاً من افتراض أنه دائم.

تحتاج تقرحات الفم والعدوى وجفاف الفم وتسوّس الأسنان إلى خطة رعاية متفق عليها. وأخبر أطباء الأسنان بالعلاج الإشعاعي السابق للفك أو للرأس والرقبة قبل قلع الأسنان أو زرعها. وأبلغ بصورة عاجلة عن العجز عن بلع السوائل أو نزف كبير أو صعوبة في التنفس؛ فهذه حالات لا تنتظر الموعد الروتيني التالي.

تفحص المتابعة الفم والرقبة والوظائف وأي إعادة بناء، مع تصوير تحدّده خطة العلاج والخطر والنتائج. ويستدعي التقييم أي ألم مستمر جديد أو قرحة أو كتلة في الرقبة. ويُعدّ الإقلاع عن التبغ وعن استعمال جوز الفوفل (التنبول) ومعالجة تعاطي الكحول أجزاءً مفيدة من الرعاية، دون افتراض أن تعرّضاً معيّناً هو سبب إصابة شخص بعينه.

• الخزعة وتقرير علم الأمراض الجراحي الكامل، بما في ذلك عمق الغزو والهوامش وعدد العقد والامتداد خارج العقدة.
• التصوير الأصلي وسجلات العملية وإعادة البناء وخطة العلاج الإشعاعي وتواريخ العلاج الجهازي.
• قيمة PD-L1 CPS عند الحاجة، وحالة الأسنان، وتغيّر الوزن، واحتياجات النطق/البلع الحالية.