سرطان البلعوم الأنفي

قد تؤدي كتلة رقبية مستمرة أو إفرازات أنفية مصحوبة بالدم أو انسداد في إحدى الأذنين أو تغيّر في السمع إلى إجراء فحوص. ولهذه الأعراض أسباب محتملة كثيرة. ويتيح تنظير البلعوم الأنفي فحص المنطقة خلف الأنف وأخذ خزعة موجّهة؛ والأعراض المستمرة تستحق التقييم حتى عندما يبدو الفم طبيعياً.

يميّز علم الأمراض بين السرطانة غير المتقرنة والسرطانة الحرشفية المتقرنة والسرطانة قاعدية الشكل النادرة. ويرتبط الورم غير المتقرن عادةً بفيروس EBV. ويساعد اختبار EBER على نسيج الورم في إثبات هذا الارتباط؛ ونتيجة تحليل الأجسام المضادة في الدم الإيجابية وحدها لا تشخّص السرطان. وقد يكون الورم في البلعوم الأنفي مرضاً آخر أيضاً، مثل اللمفوما.

يحدّد التصوير بالرنين المغناطيسي (MRI) للبلعوم الأنفي وقاعدة الجمجمة والرقبة الامتداد الموضعي والعقد اللمفية. ويُقيَّم المرض البعيد بالتصوير المقطعي بالإصدار البوزيتروني (PET/CT) أو بتصوير آخر للجسم وفقاً للخطورة. ولا يُغني تصوير الدماغ الروتيني عن فحص مخصّص لمنطقة البلعوم الأنفي. ويجب الإبلاغ سريعاً عن أعراض الأعصاب القحفية، مثل ازدواج الرؤية أو تنميل الوجه.

نظام AJCC الإصدار 9 هو نظام التصنيف المرحلي الحالي لسرطان البلعوم الأنفي. وقد تستخدم التقارير والتجارب العلاجية الأقدم إصدارات سابقة، لذا قارن نتائج T وN وM الفعلية والإصدار المستخدم، بدلاً من افتراض أن تطابق أرقام المرحلة يعني تطابق المرض. وارتباط العقد اللمفية الرقبية انتشار إقليمي؛ وهو لا يعني بحد ذاته وجود نقائل بعيدة.

يمكن أن يساعد EBV DNA في البلازما على تقدير الخطورة وتتبّع الاستجابة في السرطان المرتبط بفيروس EBV. اسأل عمّا إذا كان قابلاً للكشف قبل العلاج، وكيف تغيّر، وما إذا استُخدمت الطريقة المختبرية نفسها. ويجيب EBER في النسيج والأجسام المضادة لفيروس EBV في الدم وEBV DNA في البلازما عن أسئلة مختلفة.

قد تستدعي نتيجة مستمرة أو متصاعدة إعادة الاختبار والفحص السريري أو التصوير. وهي ليست بحد ذاتها دليلاً على موضع نقيلي معيّن، ولا تعليماً تلقائياً بتغيير الأدوية. وبالمثل، لا يمكن لنتيجة غير قابلة للكشف أن تستبعد كل ورم متبقٍ أو ناكس.

العلاج الإشعاعي بتعديل الشدة (IMRT) ركيزة أساسية في العلاج. وقد يُعالَج بعض المرض الموضعي الأقل خطورة بالإشعاع وحده؛ أما المرض الموضعي الإقليمي الأعلى خطورة فيتطلب عموماً علاجاً كيميائياً متزامناً قائماً على البلاتين عندما يكون محتملاً. وتؤثر وظيفة الكلى والسمع والتغذية وملاءمة الحالة العامة في اختيار مركّب البلاتين والجدول الزمني.

بالنسبة إلى المرضى المناسبين من ذوي الخطورة الأعلى، يحسّن العلاج الكيميائي التحريضي بـ gemcitabine وcisplatin قبل العلاج الكيميائي الإشعاعي المتزامن السيطرة على المرض والبقاء مقارنةً بالعلاج الكيميائي الإشعاعي وحده. ويعني العلاج التحريضي علاجاً قبل الإشعاع، وليس بديلاً عنه. ويجب موازنة سميّته الإضافية على النقي والجهاز الهضمي مع فرصة إكمال خطة الشفاء كاملة.

تتضمن بعض المسارات الإقليمية أيضاً استخدام nimotuzumab الموجّه ضد EGFR مع الإشعاع. ويتضمن سجل دواعي استعمال المنتج المنشور في الصين هذا التركيب لسرطان البلعوم الأنفي المتقدم موضعياً. ويتطلب استخدامه مراجعة الملصق المحلي والأساس العلاجي المقترح؛ ولا ينبغي التعامل معه كمكافئ قابل للتبادل عالمياً مع cisplatin أو العلاج بـ PD-1.

بعد العلاج الكيميائي الإشعاعي الجذري، قد يُعرض على مرضى مختارين من ذوي الخطورة العالية علاج مساعد بـ capecitabine. وتدعم الأدلة العشوائية، بما يشمل متابعة أطول، وجود فائدة في المجموعة المدروسة. وهذا ليس متطلباً لكل مريض أصبح تصويره خالياً؛ فالتعافي وخطر النكس وأعراض اليدين والقدمين والقدرة على تحمّل مزيد من العلاج أمور مهمة.

يتوسّع العلاج بـ PD-1 أيضاً ليشمل المرض غير النقيلي عالي الخطورة. فقد وجدت دراسة DIPPER تحسّناً في البقاء دون حدث مع camrelizumab المساعد بعد العلاج التحريضي والعلاج الكيميائي الإشعاعي المتزامن؛ ودرست CONTINUUM عقار sintilimab في مراحل العلاج التحريضي والمتزامن والمساعد. وهاتان استراتيجيتان مختلفتان بأهلية وسمية مختلفتين. اسأل أي الأدلة يطابق حالتك، وما إذا كان الاستخدام المقترح مُجازاً محلياً أو مدعوماً بدليل إرشادي أو جزءاً من تجربة سريرية.

يختلف النكس المحصور في البلعوم الأنفي أو الرقبة عن المرض النقيلي المنتشر. وتساعد إعادة التصنيف المرحلي، وتأكيد النسيج حيث يكون ذلك ممكناً، على التمييز بين السرطان الناكس والإصابة الإشعاعية. وقد يُعالَج بعض حالات النكس المختارة القابلة للوصول باستئصال البلعوم الأنفي بالمنظار؛ وقد يكون للنكس في العقد اللمفية الرقبية خيار جراحي أيضاً.

تتطلب إعادة العلاج الإشعاعي خطة الإشعاع الأصلية والجرعات التراكمية على الأعضاء وتقييماً دقيقاً للأوعية والأعصاب ونسيج الدماغ المجاورة. ويُعدّ النزف الشديد أو النخر النسيجي خطراً جوهرياً. وينبغي أن يوضح أي مقترح بالبروتونات أو أيونات الكربون ميزة الجرعة الخاصة بالمريض والمخاطر المتبقية؛ فاسم التقنية وحده لا يثبت التفوّق.

عندما لا يكون العلاج الموضعي بنية الشفاء ممكناً، يُعدّ العلاج الكيميائي مع مثبّط PD-1 مساراً مهماً في الخط الأول. ويختلف المنتج المحدّد وشريك العلاج الكيميائي ومتطلبات العلاج السابق بحسب الجهة التنظيمية. وتصف الأمثلة التالية دواعي استعمال أمريكية حالية؛ وهي لا تعني تماثل إمكانية الحصول أو الموافقة في أماكن أخرى.

لا تشترط أي من دواعي استعمال هذين الدواءين في سرطانة البلعوم الأنفي نتيجة إيجابية لـ PD-L1. ولا يزال للتعرض السابق لـ PD-1 وأمراض المناعة الذاتية وتاريخ الزرع ووظيفة الأعضاء تأثير في الاختيار. وليس الانتقال من دواء PD-1 إلى آخر بعد التقدم استراتيجية فعّالة تلقائياً.

قبل العلاج، رتّب تقييم الأسنان وقياساً أساسياً للسمع ودعماً للتغذية والبلع. وأثناء العلاج، قد تجعل آلام الفم أو تغيّر التذوق أو جفاف الفم أو الغثيان الأكل صعباً. وأبلغ مبكراً عن فقدان الوزن أو الجفاف حتى تُعدَّل الرعاية الداعمة قبل تعطّل العلاج.

ينبغي أن تتناول المراجعة طويلة الأمد جفاف الفم ومشكلات الأسنان وتقيّد فتح الفم وفقدان السمع وصعوبة البلع ووظيفة الغدة الدرقية أو النخامية. وأخبر أي طبيب أسنان بالعلاج الإشعاعي السابق للرأس والرقبة قبل أي إجراء باضع. وفي العلاج بـ PD-1، قد تدل الإسهال الجديد أو ضيق النفس أو اليرقان أو الإرهاق الملحوظ على التهاب مرتبط بالمناعة، ويستلزم مناقشة سريعة مع فريق رعايتك.

يُقيَّم الاستجابة بالفحص السريري والتنظير الداخلي والتصوير الملائم بعد إعطاء الوقت اللازم لاستقرار تأثيرات العلاج المبكرة. ثم تراعي المتابعة الأعراض والنتائج الموضعية والخطورة وEBV DNA عندما يكون مفيداً. وينبغي قراءة نتيجة التصوير مع توقيتها والصور السابقة، بدلاً من اعتبار كل تثخّن مستمر سرطاناً نشطاً.

• تقرير علم الأمراض مع النمط النسيجي ونتائج فيروس EBV في النسيج؛ ونتائج TNM وإصدار التصنيف المرحلي.
• صور MRI الأصلية وتصوير الجسم، ونتائج EBV DNA بتواريخها مع تفاصيل المختبر، وجدول زمني للعلاج.
• ملفات تخطيط الإشعاع الكاملة وملخص الجرعة لمن تلقّى إشعاعاً سابقاً؛ والمشكلات الحالية في السمع والبلع والأسنان والتغذية.