سرطان البلعوم الفموي والبلعوم السفلي

يشمل البلعوم الفموي اللوزتين وقاعدة اللسان والحنك الرخو والجزء الخلفي من منتصف البلعوم. أما البلعوم السفلي فيقع في مستوى أدنى، حول الحنجرة وخلفها، ويشمل الجيوب الكمثرية. ومعظم السرطانات في هذه المواضع سرطانة حرشفية خلوية، لكن علم الأمراض هو ما يؤكد النوع.

قد تدفع كتلة في الرقبة أو التهاب حلق مستمر أو ألم أو صعوبة في البلع أو ألم أذني منعكس أو تغيّر في الصوت إلى إجراء الفحوصات. وقد يُلاحظ الورم الأولي الصغير في اللوزتين أو قاعدة اللسان أولاً عبر عقدة لمفية في الرقبة. ويُثبّت التنظير الداخلي والخزعة التشخيص؛ ويحدّد CT أو MRI امتداد المرض موضعياً وفي العقد اللمفية، مع PET/CT أو تصوير آخر عند وجود دواعٍ.

ينبغي تقييم السرطانة الحرشفية الخلوية في البلعوم الفموي المشخّصة حديثاً بحثاً عن ارتباط بـ HPV عالي الخطورة. وتُعدّ صبغة p16 النسيجية مؤشراً بديلاً شائع الاستخدام؛ ويُحتاج إلى اختبار خاص بـ HPV في حالات مختارة، منها عدم التوافق بين الشكل النسيجي ونتيجة p16. وينبغي أن يحدّد التقرير الاختبار المستخدم والنتيجة، لا أن يقتصر على عبارة «HPV إيجابي».

دخل الإصدار 9 من AJCC الخاص بسرطان البلعوم الفموي المرتبط بـ HPV حيّز التنفيذ في 2026. أما سرطانات البلعوم الفموي والبلعوم السفلي غير المرتبطة بـ HPV فتبقى ضمن نظام الإصدار 8 ذي الصلة. ويجب مقارنة تصنيف T وN وM وتصنيف HPV وإصدار التصنيف المرحلي معاً. ولا يعني رقم مرحلة أدنى في المرض المرتبط بـ HPV بالضرورة أن علاجاً أقل هو المناسب.

لا يُستخدم اختبار HPV روتينياً لإسناد إنذار أفضل إلى السرطانة الحرشفية الخلوية الأولية في البلعوم السفلي. وفي سرطان البلعوم الفموي المرتبط بـ HPV، قد تكون العدوى قد حدثت قبل سنوات عديدة؛ ولا يستطيع التشخيص تحديد وقت اكتسابها.

يمكن علاج أورام موضعية مختارة بالجراحة عبر الفم مع تدبير مناسب للرقبة، أو بالعلاج الإشعاعي الجذري. والمقاربة الروبوتية أو بالليزر تقنية جراحية، وليست ضماناً لتجنّب العلاج الإشعاعي. وينبغي تقييم احتمال هوامش سليمة ووجود مرض في العقد اللمفية والحاجة إلى علاج بعد الجراحة قبل اختيار الجراحة.

في المرض الذي يستلزم علاجاً كيميائياً إشعاعياً جذرياً، يُستخدم cisplatin عادةً عندما يتحمّله المريض. وفي المرض الإيجابي لـ HPV، يوجّه امتداد الورم وعبء العقد اللمفية الحاجة إلى علاج جهازي متزامن. وبعد الجراحة، قد تدعم الهوامش الإيجابية أو الامتداد خارج العقدة اللجوء إلى العلاج الكيميائي الإشعاعي؛ وقد تدعم عوامل خطر أخرى العلاج الإشعاعي وحده. اسأل عن العبء الإجمالي لكل العلاجات المرجّحة، لا عن الإجراء الأول فقط.

لمرضى مختارين، يوفّر العلاج الكيميائي الإشعاعي مقاربة حافظة للحنجرة. ويحتاج آخرون إلى جراحة قد تستلزم استئصال جزء من الحنجرة والبلعوم أو كليهما، يتبعها ترميم وعلاج بعد الجراحة. ويُعدّ امتداد الورم وغزو الغضروف وانسداد المسلك الهوائي والشفط ووظيفة البلع الأساسية عوامل محورية في اختيار المسار.

قد يُبقي الحفاظ على حنجرة متضرّرة بشدة على بلع ضعيف أو مسلك هوائي غير آمن. قارن بين فرصة الحصول على وظيفة مفيدة بعد الحفاظ على العضو والتأهيل المتوقع بعد الجراحة. وينبغي شرح دعم التغذية والمسلك الهوائي، بما في ذلك ما إذا كانت هناك حاجة إلى فتحة تنفس دائمة في الرقبة، قبل بدء العلاج.

غالباً ما يستجيب سرطان البلعوم الفموي المرتبط بـ HPV جيداً، لكن تقليل العلاج يجب أن يستند إلى مجموعة الخطر المحددة والأدلة. ولم تحافظ التجارب التي استبدلت cisplatin بـ cetuximab في مرضى مناسبين إيجابيين لـ HPV على النتائج السرطانية نفسها. والدواء الموجَّه ليس تلقائياً بديلاً مكافئاً في الفعالية وأخفّ أثراً.

لا يزال تقليل جرعة الإشعاع وإسقاط بعض مكوّنات العلاج قيد الدراسة. فلا تخفّض جرعة نظام موصوف ولا توقفه لمجرد أن p16 إيجابي أو أن تصويراً مبكراً يبدو خالياً. وينبغي أن يحدّد مقترح تقليل كثافة العلاج النظام المستخدم والأهلية والمنفعة المتوقعة وكيفية متابعة النكس.

للبالغين المؤهلين المصابين بسرطانة حرشفية خلوية في الرأس والرقبة، قابلة للاستئصال ومتقدمة موضعياً، ولديهم PD-L1 CPS لا يقل عن 1، تشمل نشرة pembrolizumab الأمريكية العلاج قبل الجراحة، ثم مع العلاج الإشعاعي بعد الجراحة مع cisplatin أو بدونه، ثم وحده لاحقاً. ولا يُجيز هذا المسار الجراحي إضافة pembrolizumab روتينياً إلى كل خطة علاج كيميائي إشعاعي جذري.

وتستحق الأدلة أيضاً تفسيراً خاصاً بكل موضع. فقد كانت الأورام الإيجابية لـ HPV أقلية صغيرة في KEYNOTE-689. ولم تُظهر مجموعتها الفرعية الاستكشافية الصغيرة الخاصة بالبلعوم السفلي نمط البقاء دون أحداث المواتي الذي أظهرته التجربة ككل، مع عدم يقين كبير. ولا يثبت ذلك وجود ضرر لكل مريض، لكنه سبب لمناقشة فردية بدلاً من وعد شامل بالمنفعة.

في المرض النقيلي أو الناكس غير القابل للاستئصال، يتطلب pembrolizumab وحده كخط أول وفق النشرة الأمريكية أن يكون CPS لا يقل عن 1؛ أما جمعه بالبلاتين وfluorouracil فلا يخضع لهذا الحد. ويُعدّ nivolumab خياراً آخر مُجازاً بعد تقدم المرض على العلاج بالبلاتين. ويؤثر العلاج المناعي السابق والحاجة إلى تخفيف سريع للأعراض في الاختيار؛ وليس تبديل أدوية PD-1 بعد المقاومة مفيداً تلقائياً.

بعد العلاج الإشعاعي أو العلاج الكيميائي الإشعاعي الجذري، يُخطَّط عادةً لتصوير تقييم الاستجابة بعد نحو ثلاثة أشهر، لإتاحة وقت لتلاشي الالتهاب المبكر. وقد يستلزم الالتقاط غير القاطع أو تضخّم العقدة المتبقي إعادة التصوير أو تقييم الأنسجة؛ وقد يحتاج المرض المتبقي المؤكد إلى استئصال العقد اللمفية في الرقبة. والتصوير الذي يُجرى مبكراً جداً قد يكون مضلّلاً.

إذا شُكّ في النكس، فحدّد ما إذا كان محصوراً في المنطقة المعالَجة أو يمثّل ورماً أولياً جديداً أو انتشاراً بعيداً. وقد تكون جراحة الإنقاذ أو إعادة العلاج الإشعاعي ممكنة في حالات مختارة، لكن الجرعات السابقة والأذية النسيجية أمر مهم. ولا تزال اختبارات الحمض النووي (DNA) المرتبطة بـ HPV في الدم في طور التطور، وينبغي ألا تحلّ محل الفحص السريري أو التصوير أو تأكيد وجود نتيجة مريبة.

رتّب مراجعة الأسنان وتقييم التغذية وعلاج النطق والبلع قبل العلاج عندما يكون ذلك ممكناً. وقد يستمر تقرّح الفم وجفاف الفم وتغيّر حاسة التذوق وضعف فتح الفك وتصلّب الرقبة بعد علاج الورم. وينبغي أن تتبع تمارين البلع وتعديلات النظام الغذائي نصيحة فريق التأهيل، خصوصاً عند وجود قلق من الشفط.

قد يشير السعال أثناء تناول الطعام أو تكرار الالتهابات الصدرية أو فقدان الوزن إلى مشكلات في البلع حتى عندما يبدو الحلق ملتئماً. ويمكن أن يدعم أنبوب التغذية التغذية لكنه لا يحلّ محل تقييم البلع. أما صعوبة التنفس الجديدة أو العجز عن التعامل مع اللعاب أو النزف الملحوظ فتحتاج إلى عناية طبية عاجلة.

• دوّن الموضع المحدد والنسيج المرضي وطريقة p16/HPV ونتائجهما ونتائج TNM وإصدار التصنيف المرحلي.
• أحضر الصور الأصلية والنسيج المرضي الجراحي وخطط العلاج الإشعاعي السابقة وتواريخ العلاج بالبلاتين أو العلاج المناعي.
• ضمّن اتجاه الوزن ودعم التغذية وتاريخ المسلك الهوائي وتقييمات النطق والبلع.