黑色素瘤

黑色素瘤起源于产生色素的细胞。多数发生于皮肤；肢端型可发生于手掌、足底或甲部，黏膜型发生于黏膜组织，葡萄膜型则起源于眼内。粉红色或缺少色素的皮损也可能是黑色素瘤，可疑变化需要临床评估，不能仅凭照片确诊。

疑似皮肤黑色素瘤的初次活检，应能可靠判断浸润和厚度；条件允许时优先完整全层切除取材。大面积或特殊部位病变可能需要有计划的部分活检。葡萄膜型不同，专科眼部检查和影像常可建立诊断，是否取材则结合诊断不确定性或预后检测决定。

皮肤黑色素瘤的重要病理信息包括Breslow厚度、溃疡、切缘及是否存在卫星病灶。分期还要考虑区域淋巴结和远处扩散，仅凭最初皮肤活检给出的分期，可能在前哨淋巴结或其他检查后改变。

影像检查应按风险和症状选择，并非所有早期皮损都需要相同的全套扫描。较高风险或晚期患者的全身影像及脑MRI，可能改变治疗安排。考虑靶向治疗时，BRAF V600检测很重要；只查V600E阴性，有时还需进一步检测。其他检测应针对亚型及具体临床问题选择。

扩大局部切除会移除原活检区域及适当范围的周围组织，切缘范围取决于肿瘤特征和解剖部位。前哨淋巴结活检是在临床正常的淋巴结中寻找微小转移，属于分期操作，不等同于清扫全部区域淋巴结。

ESMO建议对0.8–1.0毫米，或更薄但伴溃疡的肿瘤讨论前哨活检；临床淋巴结阴性、厚度超过1.0毫米时通常推荐。还需结合个人风险与当地指南。前哨阳性不自动意味着必须追加清扫；能可靠随访时，超声监测常是合适选择。

ⅡB—ⅡC期或部分Ⅲ期患者完整手术后，可讨论辅助抗PD-1治疗以降低复发风险。应同时了解原本的复发风险、预期获益，以及严重或永久性免疫副作用的可能。对ⅡB—ⅡC期，不能把无复发生存获益直接说成已经成熟证实的总生存获益。

对可切除且已有临床可见淋巴结受累的疾病，新辅助免疫可改善治疗路径。NADINA显示，术前伊匹木单抗联合纳武利尤单抗、术后按病理反应调整治疗，较先手术后纳武利尤单抗改善无事件生存。S1801则支持其入选人群中的围手术期帕博利珠单抗策略。这些结果不意味着所有小型原发皮损都应先用药。

治疗开始前，外科与肿瘤内科应共同确定顺序，包括病理反应将如何影响后续安排。指南支持、药品标签和支付条件是不同问题。BRAF突变患者还可讨论辅助BRAF–MEK联合治疗，但须关注具体变异，不能把所有BRAF变化视为等同。

全身治疗包括抗PD-1单药，以及适合且可及时的纳武利尤单抗联合伊匹木单抗或relatlimab。联合方案在特定场景可改善控制，但也有各自的毒性代价。选择应考虑进展速度、疾病负荷、既往治疗、自身免疫病和患者本人重视的目标。

BRAF V600异常可使BRAF–MEK联合抑制成为选择。DREAMseq中，所研究的体能良好、未接受相关治疗人群，先用纳武利尤单抗联合伊匹木单抗的生存结果优于先用达拉非尼联合曲美替尼。快速威胁器官的疾病、禁忌证和个人情况仍需考虑，不能仅因有突变就认定必须先靶向。

脑转移需要统筹局部与全身控制。病灶大小、症状、出血风险、是否需要激素，以及脑外疾病，都会影响手术、立体定向放疗和药物的安排。新发癫痫、无力或严重神经症状，应及时就医评估。

纳武利尤单抗联合伊匹木单抗在部分未经治疗、无症状脑转移患者中显示颅内活性，但不能据此预测需要大剂量激素或紧急减压患者也有相同效果。如果其他部位受控、仅一处或少数部位进展，可由团队评估局部治疗，而不是自动放弃所有仍有效的全身方案。

在美国，lifileucel（Amtagvi）获加速批准用于既往接受抗PD-1治疗的不可切除或转移性成人黑色素瘤；BRAF V600阳性者还需符合既往BRAF抑制剂、可伴或不伴MEK抑制剂治疗的条件。它从切取的肿瘤组织中扩增患者自身肿瘤浸润淋巴细胞（TIL），不是CAR-T，也不只是普通采血后输注。

完整流程包括获取肿瘤、细胞制备、淋巴清除治疗和后续IL-2支持。由于可能发生严重血细胞减少、感染、器官损害及治疗相关死亡，需要有经验的住院中心；制备等待期间的病情速度和体能也影响适用性。

Tudriqev（vusolimogene oderparepvec-wtpg）是另一类溶瘤病毒治疗，在美国获批联合纳武利尤单抗，用于PD-1方案后进展的不可切除晚期成人皮肤黑色素瘤。它注射到适合的瘤内，而不是静脉输注；加速批准依据为缓解率及持续时间，仍需验证临床获益。

病毒治疗需要评估可注射病灶，并管理疱疹感染、注射并发症和密切接触者暴露风险。两种治疗都不能称为人人适用的挽救方案，美国批准也不等于所有国家均已获批或可安排。

肢端型涉及手掌、足底或甲部；黏膜型可发生于头颈、肛直肠或生殖道。其生物学与突变分布不同于常见日晒相关皮肤型。专科病理复核及按部位制定手术方案很重要，尤其需要考虑行走、控便或其他功能。

免疫治疗仍可能适用，但预期效果应参考相应亚型。分子检测可寻找BRAF或特定可干预KIT异常；KIT蛋白染色阳性、扩增，与对药物敏感的激活突变并不等同。许多少见亚型联合方案的证据有限，合适的临床试验因此具有实际价值。

局限性葡萄膜黑色素瘤可按大小、位置和保留视力的可能，选择敷贴近距离放疗、质子放疗或手术。其分子生物学不同于皮肤型，随访常特别关注肝脏。分子预后结果用于估计风险，本身不等于已经找到有效的辅助药物。

对不可切除或转移性疾病，tebentafusp是符合条件的HLA-A*02:01阳性成人的重要选择，需要HLA检测，不能只凭一般肿瘤基因面板判断；治疗需监测细胞因子释放综合征等反应。不能把皮肤型免疫治疗结果原样套用于葡萄膜型。

部分肝脏为主的病例还可评估肝定向治疗。美国Hepzato Kit适应症有明确限制：不可切除肝转移占肝脏不足一半，且无肝外病变，或仅有规定部位、可处理的肝外病变。它是需要专科实施的操作，存在出血、肝损害及严重骨髓抑制风险，并非普通静脉化疗替代品。

免疫治疗可能引起肠道、肺、肝、内分泌腺或其他器官炎症，停药后也可能出现。持续腹泻、气促、明显乏力、严重头痛或其他新症状，应及时报告；部分激素问题需要长期替代治疗。就诊其他医生时，应随身提供治疗记录。

随访按分期、复发风险及既往治疗制定，包括皮肤和相关淋巴结检查，并在有指征时安排影像。留意新出现或变化的皮损，包括甲部、足底，并做好防晒。随访也应帮助处理术后恢复、肿胀、焦虑及反复治疗的生活影响。

准备原始病理报告及切片、原发部位信息、前哨或淋巴结手术结果、BRAF等分子结果、近期全身与脑部影像，以及注明最佳反应和停药原因的治疗时间线。还应包括自身免疫病、器官移植、激素使用和既往严重免疫毒性。

可询问当前目标是治愈、预防复发、快速缓解症状，还是延长控制；是否应该先用药再手术；以及本方案无效后还可考虑什么。细胞或病毒治疗需在安排出行前明确资格、准备时间、中心要求及实际可及性。