皮肤鳞状细胞癌

皮肤鳞状细胞癌（cSCC）起源于皮肤角质形成细胞。持续的鳞屑性增生、溃疡、出血或增大的肿块需要评估，通常要通过活检确认。单凭外观不能可靠区分其他皮肤癌或良性病变。

原位鳞癌又称鲍温病，局限于表皮；浸润性皮肤鳞癌已向深部生长。日光性角化病属于与日晒有关的癌前改变，并不是浸润癌的别称。适用于部分浅表病变的药膏或光治疗，不能直接替代浸润癌治疗。

面部或头皮的皮肤鳞癌，也不同于起源于口腔或咽喉黏膜的鳞癌。应先明确原发部位，再选择分期和治疗路径。

病理需明确浸润、分化程度、深度、切缘，以及是否沿神经生长或侵入脉管。临床还要结合部位、是否复发、免疫状态，以及疼痛、麻木或无力等症状。位于特殊部位的小皮损，手术也可能比其他部位较大的浅表病变复杂。

2026年欧洲指南区分常见低风险、较高风险及晚期病变，并描述难治性分组。这些实用分类用于补充分期，并不代表已经转移。报告写着“较高风险”，也不能单凭这一点决定术后免疫治疗。

评估包括皮肤及相应引流区域淋巴结检查。影像根据风险和症状选择：超声可评估区域淋巴结，怀疑沿神经扩散时可考虑MRI，CT等可帮助判断深部侵犯或转移。可疑淋巴结通常需要取样确认，不能只凭大小认定转移。

2026年欧洲指南仍未把前哨淋巴结活检列为皮肤鳞癌的常规标准。近期回顾性研究提示部分高风险患者可能获益，但选择偏倚使其不足以支持人人接受检查。已经发现可疑淋巴结，与在无异常淋巴结时选择性做前哨活检，是不同情境。

可手术的浸润癌以完整切除并确认切缘阴性为目标。许多病变可采用标准切除；当复发风险、边界不清或健康组织保留特别重要时，莫氏手术或其他完整切缘评估技术可能更有价值。方式应服从肿瘤特点，不能只追求疤痕最小。

切缘阳性时，如可行可能需要再次切除。不能适当接受手术时，放疗可作为根治手段；部分不良风险特征也可能需要术后放疗。决策应讨论伤口愈合、神经功能、重建，以及既往照射是否限制再次放疗。

部分区域淋巴结受累患者仍可按根治目标治疗，可能结合淋巴结手术、放疗和全身治疗。区域淋巴结转移不能自动等同于不可治愈的远处转移。

C-POST随机试验纳入手术和术后放疗后具有明确高风险特征的患者。西米普利单抗相比安慰剂降低复发或死亡风险，支持这一特定场景的无病生存获益；并不意味着所有切除后的皮肤鳞癌都需接受近一年的免疫治疗。

美国批准针对手术及放疗后高复发风险成人患者。应结合实际淋巴结结果、神经受累、骨侵犯或复发史，判断与研究和当地适应症的对应关系。关键试验排除了器官移植受者及部分免疫抑制人群，不能默认其获益和安全性完全相同。

这一结果不能直接推广为所有同类药物均可互换：另一项术后帕博利珠单抗KEYNOTE-630研究未达到预设主要疗效统计标准。药物、入选条件与证据必须对应。

新辅助西米普利单抗Ⅱ期研究显示，部分可切除皮肤鳞癌经治疗后，手术标本中可见显著肿瘤清除。因此，当预计手术范围较大时，术前治疗值得专科讨论。但研究中反应明显，并不等于皮损缩小后就可以自行取消手术。

应问清方案依据当地指南、获批适应症还是临床试验，如何评估反应，以及进展时如何处理。手术和放疗后的辅助适应症，不自动涵盖所有术前用途。

对于无法通过根治性手术或放疗妥善治疗的局部晚期或转移性疾病，免疫检查点治疗是重要选择。美国相关适应症包括PD-1药物西米普利单抗、帕博利珠单抗，以及PD-L1药物cosibelimab。各药具体标签不同，各国可及性与支付条件也有差异。

这些皮肤鳞癌适应症不要求PD-L1评分阳性，与部分黏膜头颈癌方案不同。广泛肿瘤测序可能帮助寻找试验或少见可用靶点，但并不是接受标准检查点治疗前人人必须完成的条件。

免疫治疗不适合或疾病进展时，应重新评估局部治疗、临床试验及部分其他全身方案，包括EGFR相关治疗或化疗。这些方案的证据与审批地位并不相同，目标可能是缓解症状、持续控制，或创造局部治疗机会。

检查点治疗可能触发移植器官排斥。小型前瞻性肾移植研究在严格免疫抑制管理下观察到肿瘤反应且未发生排斥，但出现严重毒性，其中一例致死事件与免疫抑制药物转换有关。这不能证明所有肾移植受者、其他器官移植者或常规使用都安全。

肿瘤与移植团队需共同权衡癌症威胁、移植器官功能及可能的免疫抑制调整。不要自行减少或停用抗排斥药。自身免疫病、血液肿瘤或免疫抑制治疗史，也应在首次评估时说明。

检查点治疗期间出现新发气短、持续腹泻、黄疸、明显乏力等重要症状，应及时联系治疗团队。免疫相关炎症可能影响皮肤以外的器官，也可能在治疗结束后发生。

随访检查治疗部位、全身其他皮肤，以及必要时的区域淋巴结。频率和影像安排依据复发风险与治疗情况决定，并非人人使用同一时间表。复诊间出现新肿块、伤口不愈、治疗部位附近疼痛、麻木或无力，应主动报告。

防晒、避免晒黑及处理广泛日光损伤，有助于减少未来皮肤癌负担。新皮损可能是另一处原发癌，不一定是原肿瘤扩散。可请皮肤科医生指导哪些变化适合拍照观察，哪些需要面诊或活检。

预防性用药需个体化。烟酰胺在部分反复皮肤癌患者中的证据不能直接推给移植受者：移植患者随机研究未证明相同的预防获益。补充剂不能替代皮肤随访或治疗。

准备完整活检和切除病理报告、按要求提供的切片或蜡块、病变时间线及照片、手术与重建记录、淋巴结结果、影像及既往放疗计划。同时列出以往皮肤癌、用药、移植及免疫相关疾病情况。

值得询问：局部治疗是否仍可根治？切缘是否干净？神经受累仅见于显微镜，还是已有临床表现？追加治疗的理由是什么？可能影响哪些功能？如果建议全身治疗，具体适用场景和证据如何对应我的情况？