基底细胞癌

基底细胞癌（BCC）通常在局部生长，很少转移至远处器官。它可表现为发亮的小结节、鳞屑斑块、持续溃疡或瘢痕样区域。部分人群中棕黑色色素较常见，但有色素不代表一定是黑色素瘤，也不能仅凭颜色判断风险。

活检用于确认诊断，并区分浅表型、结节型和更具浸润性的生长方式，例如硬斑病样或微结节型。小块活检可能只取到混合肿瘤的一部分。若有基底鳞状特征或病理结果异常，可能需要专科复核，不能直接套用普通低风险基底细胞癌的判断。

风险评估要把部位与大小结合起来，并考虑边界是否清楚、病理类型、神经受累及是否复发。眼周、鼻、耳等功能敏感区域，即使肿瘤不大，兼顾切缘阴性和组织保留也可能困难。

多数普通局限性基底细胞癌不需要全身分期扫描或前哨淋巴结活检。深部固定、神经症状、疑似骨或眼眶侵犯，以及异常转移线索，可能需要针对性影像与专科评估。“局部晚期”需多学科判断是否能通过局部治疗根治，并不是所有较大皮损的同义词。

手术是多数基底细胞癌的主要治疗。标准切除按计划去除病变及周围组织，再评估病理切缘。莫氏手术或其他显微控制技术可系统检查切缘，同时保留未受累组织，对高风险、复发或关键部位肿瘤尤有价值。

切缘接近与切缘阳性是不同结果。肿瘤达到切缘时，通常需要考虑进一步切除，具体取决于部位、亚型、重建及身体状况。复杂修复前应明确如何确认清除，以及可能对眼睑、鼻或耳部功能产生什么影响。

部分低风险浅表型基底细胞癌可考虑咪喹莫特、氟尿嘧啶等局部药物、光动力治疗或其他局部方法。选择取决于深度、部位及能否可靠随访。这些方式不能提供与手术相同的完整切缘评估，不能默认适用于浸润型、复发或深部病变。

不适合手术或充分讨论后拒绝手术时，可考虑放疗；残留病变不宜再次切除时也可能使用。需考虑就诊次数、皮肤变化、愈合及长期组织影响。对于衰弱患者，应明确权衡治疗负担与病变预计进程，不能一概认为积极治疗或不治疗总是更好。

许多基底细胞癌依赖异常的Hedgehog通路信号。vismodegib与sonidegib通过抑制这一通路，可使不适合常规局部治疗的晚期病变缩小。标准用药资格并不要求每位患者先完成肿瘤基因测序。

两种药物的标签并不相同。美国vismodegib适应症涵盖转移性及特定局部晚期基底细胞癌；sonidegib针对符合既往治疗或局部治疗限制条件的局部晚期疾病。不能认为局部晚期适应症在所有国家都自动覆盖转移性疾病。

肌肉痉挛、味觉变化、脱发和体重下降可能影响长期治疗。团队可根据情况安排暂停及支持处理，耐药也需重新评估。sonidegib还需关注肌酶、肾功能和药物相互作用。两药均有严重胚胎胎儿风险，停药后仍需按各自说明书落实避孕及捐献限制。

西米普利单抗是一种抗PD-1免疫治疗，可用于Hedgehog通路抑制剂治疗后的晚期基底细胞癌，或在适用标签规定下用于不适合此类抑制剂的患者。这与晚期皮肤鳞癌常把检查点治疗作为一线选择的顺序不同。

单臂研究在既往接受Hedgehog通路抑制剂的局部晚期与转移性患者中都观察到缓解。反应可能持续，但并非人人出现，也不等同于治愈。不同试验的反应率不能用来证明免疫治疗对所有患者都优于靶向治疗。

基底细胞癌适应症不以PD-L1评分阳性为前提，但仍需评估自身免疫病、器官移植、既往毒性及整体健康。免疫炎症可能影响肺、肠、肝、内分泌器官等，及时报告新症状是治疗的一部分。

对于部分面部复杂或威胁功能的肿瘤，团队可能在计划根治性处理前使用vismodegib。VISMONEOⅡ期研究表明，部分患者可因此接受范围较小的手术。但随访中仍有复发，肉眼缩小不能作为肿瘤已全部消失的证明。

英国NHS在2026年更新的政策，为符合条件的成人提供特定术前vismodegib路径：患者需适合或可能适合根治治疗，且预计有重要功能或外观后果。这是带有具体条件的地区医疗资助政策，不是全球批准所有基底细胞癌术前常规用药。

开始前应明确目标、复评时机、后续手术或放疗计划，以及反应停止后的处理。新组合与术前免疫治疗仍需按专科方案或试验评估，不能自动替代成熟的局部治疗。

多处基底细胞癌并不一定说明一处肿瘤发生扩散，日光损伤皮肤上可能反复出现独立原发肿瘤。年轻时多发病变、颌骨囊肿、特征性体征或相关家族史，可提示Gorlin综合征或其他遗传易感。

遗传咨询可能涉及PTCH1与SUFU检测，结果可影响本人及亲属的随访，不能与仅存在于肿瘤中的后天突变混淆。Gorlin综合征患者如有合适替代方案，应避免放疗，因为照射区域可能发生更多基底细胞癌，尤其是儿童期接受照射后。

随访既寻找治疗部位复发，也关注其他部位新发皮肤癌。低风险且完整处理的病变，与多发或晚期病变，需要不同安排。应持续防晒和自查，出现新溃疡、出血、瘢痕改变、麻木或增大肿块时，不必等到下次常规复诊才报告。

准备完整病理、部位照片、既往切除和重建细节、放疗记录及全身治疗经过。复杂病变应问清：是否仍可实现切缘阴性的手术、哪些功能面临风险、为何优先考虑替代方案，以及治疗顺序是否经过皮肤肿瘤专科团队讨论。