甲状腺がん

甲状腺の結節の多くはがんではありません。超音波検査では結節と頸部リンパ節を評価し、針による検体採取が必要かどうかを判断します。甲状腺ホルモン検査が正常であっても、がんを否定できるわけではありません。頸部のしこりが大きくなる、声のかすれが続く、飲み込みにくいといった場合は評価が必要です。呼吸時のぜいぜいした音や息苦しさがある場合は、緊急の対応が必要です。

WHO分類では、乳頭がん、濾胞がん、オンコサイト性がん、濾胞上皮由来の高悪性度がん、髄様がん、未分化がんを区別します。オンコサイト性がんは、古い報告書でヒュルトレ細胞がんと呼ばれているものの現在の名称です。高悪性度または低分化の成分が含まれると、リスク評価が変わります。

針で採取した検体で「濾胞性腫瘍」と報告されても、濾胞がんと確定したわけではありません。被膜や血管への浸潤を確認するには、摘出した組織が必要となることが多くあります。その報告が、確定したがん、判定不能な検体、NIFTPのような低リスク腫瘍のいずれを意味するのかを確認してください。

AJCCの病期は、腫瘍の広がり、リンパ節、遠隔転移を組み合わせて決まります。分化型甲状腺がんでは、年齢も病期の分類に影響します。髄様がんは分類が異なります。未分化がんは、遠隔転移がないものも含めてすべてステージIVに分類されます。これらのタイプ間で病期の数字を直接比較することはできません。

再発リスクは、病気が残存する、あるいは再び現れる可能性がどの程度かを示すものです。病理診断、浸潤、リンパ節転移の量が最初の推定の材料となり、超音波検査、血液マーカー、治療への反応によって時間をかけて精度を高めていきます。不良な所見を伴う小さな腫瘍は、大きさだけで判断すべきではありません。

2025年のATAガイドラインでは、cT1aN0M0の乳頭がんで、1 cm以下であり、臨床的にリンパ節転移や遠隔転移がない一部の成人に対して、積極的な経過観察が認められています。腫瘍の位置が良好であることと、長期間にわたって確実に超音波検査でフォローアップできることが不可欠です。悪性度の高い病理所見、浸潤、危険な位置にある場合は適応が変わります。

同じガイドラインでは、このグループの一部の患者に対して、超音波ガイド下の経皮的焼灼治療を、エビデンスの確実性が低いことを条件に認めています。ラジオ波やマイクロ波による治療では、病変全体と周囲の神経を評価できる経験豊富なチームが必要です。経過観察、焼灼治療、手術を比較して検討してください。焼灼治療の後もフォローアップが必要で、追加の治療が必要になることがあります。

肉眼的な甲状腺外進展や臨床的な転移がない2 cm以下の腫瘍では、手術を選択する場合、2025年のATAガイドラインは初回治療としての片葉切除を推奨しています。ただし、両葉のがんやその他の理由で甲状腺全摘が必要な場合は除きます。リスクの低い一側性の腫瘍で、2 cmを超え4 cm以下の一部も、片葉切除の対象となることがあります。

より大きな腫瘍や浸潤を伴う病変、リンパ節転移、反対側の葉の所見、放射性ヨウ素治療の予定などがある場合は、甲状腺全摘が望ましいことがあります。頸部郭清の範囲は、リンパ節転移の状況とリスクに応じて調整します。片葉切除後の追加手術を行うかどうかは、最終的な病理診断と治療目標によって決まり、「がん」という言葉だけで決まるものではありません。

声や飲み込みの機能、神経損傷、副甲状腺の障害による低カルシウム血症について話し合ってください。十分な範囲の小さい手術と、より大きな手術を比較する際には、これらのリスクが重要になります。浸潤を伴う病変や再手術では、その手技に習熟したチームによる治療が特に有用です。

放射性ヨウ素は、ヨウ素を取り込む性質が残っている細胞に働きます。分化型がんの手術後に必ず行うものではなく、髄様がんや未分化がんには効果がありません。目的が、残存甲状腺の焼灼、再発リスクに対する追加治療、ヨウ素を取り込むことが確認された病変の治療のいずれなのかを確認してください。

準備として、低ヨウ素食や、薬剤または一時的なホルモン休薬によるTSHの上昇が行われることがあります。ヨウ素造影剤やサプリメントの使用についても確認します。妊娠中・授乳中は治療を行えません。予定を決める前に、妊孕性、将来の妊娠、放射線の安全に関する説明書について話し合ってください。

口腔内の乾燥、唾液腺の障害、累積被曝は重要です。病変がヨウ素を取り込まなくなった場合や、十分な治療にもかかわらず進行する場合に放射性ヨウ素を繰り返すことは、有効な制御が得られないまま害を増やす可能性があります。どのような所見が次の治療の根拠となるのかを確認してください。

頸部の単発の再発、少数の増大する転移、広範囲の進行では、それぞれ必要な治療計画が異なります。限局した病変には、手術、局所照射、焼灼治療が選択肢となります。変化が緩やかで症状のない病変は経過観察となることがあり、継続的な全身治療を行うかどうかは、進行の速さ、症状、臓器への危険によって決まり、画像検査での陽性所見だけでは決まりません。

遺伝子検査によって、標的を絞った治療を選べることがあります。米国ではselpercatinibが、全身治療を必要とし、ヨウ素治療が適切な状況で放射性ヨウ素抵抗性を示す、RET融合遺伝子陽性の進行または転移性甲状腺がんの2歳以上の患者に適応があります。この融合遺伝子に対する適応は、髄様がんにおけるRET遺伝子変異に対する適応とは異なります。

NTRK融合遺伝子があれば、その適応の範囲でTRK阻害薬の使用を検討できることがあります。発現があるだけでは十分ではありません。米国のlarotrectinibは、転移性病変、または手術により重篤な合併症を生じる可能性が高い病変があり、満足できる代替治療がないか、治療後に進行していることも条件となります。

米国では、lenvatinibの単剤療法が、進行性で局所再発または転移を有するヨウ素治療抵抗性の分化型がんの成人に用いられます。cabozantinibの錠剤は、VEGFRを標的とする治療後に進行し、ヨウ素治療に抵抗性であるか適応がない、局所進行または転移性の病変を有する12歳以上の患者に適応があります。血圧、蛋白尿、体重減少、下痢、出血、創傷に関するリスクには注意が必要です。治療を受ける国でのアクセス（入手可能性）と治療の順序を確認してください。

髄様がんはC細胞から発生します。カルシトニンとCEAは評価と経過の観察に役立ちますが、サイログロブリンは主なマーカーではありません。家族歴がない場合でも、生殖細胞系列のRET遺伝子検査と遺伝カウンセリングを検討します。腫瘍だけに見られる変異は、親族にも影響する遺伝性の変異とは異なります。

MEN2の評価には褐色細胞腫が含まれ、必要に応じて副甲状腺の病変も確認します。褐色細胞腫が見逃されたままだと甲状腺の手術が危険になるため、まずその特定と管理が必要です。生殖細胞系列のRET変異を持つ親族には、変異の種類と年齢に基づいた専門医による計画が必要です。

限局した病変では手術が中心となり、放射性ヨウ素の役割はありません。全身治療を必要とする進行または転移性のRET変異型髄様がんでは、米国ではselpercatinibが、vandetanibでの治療歴を必要とせず2歳から承認されています。マーカーの変化は、画像検査と病勢の速さとあわせて解釈する必要があります。

頸部の急速な腫大、気道の圧迫、飲み込みの問題は急激に進むことがあります。病理診断を確定し、気道と病変の広がりを評価し、速やかにBRAF V600Eの検査を行い、可能であればより広範な遺伝子検査も行います。気道の管理方針と症状への対応は、治療の方針決定と並行して進めます。

手術、放射線治療、全身治療は、切除の可否と患者さんの目標に応じて組み合わせます。米国ではdabrafenibとtrametinibの併用が、満足できる局所治療の選択肢がないBRAF V600E陽性の局所進行または転移性未分化がんに承認されています。奏効が得られれば再評価が可能になりますが、手術や治癒を保証するものではありません。

甲状腺全摘の後は生涯にわたるホルモン補充が必要です。片葉切除の後は、残った甲状腺が十分な量のホルモンを産生できる場合とできない場合があります。薬は決まったとおりに服用し、カルシウム剤、鉄剤、そのほか吸収に影響する製品との関係を確認してください。予期しない血液検査の結果は、検査への干渉を反映していることもあります。

すべての人に生涯にわたる強いTSH抑制が必要なわけではありません。現在の指針では、病変と治療への反応に応じて目標値を調整し、利益と不整脈・骨へのリスクのバランスをとります。髄様がんでは、がんを対象としたTSH抑制は必要ありません。インターネット上の一般的な目標値に合わせて薬の量を変更しないでください。

分化型がんでは、頸部の超音波検査と、適切に選択されたサイログロブリンおよび抗体の測定が、治療への反応の観察に役立ちます。片葉切除の後にサイログロブリンが検出されても、正常な甲状腺組織が残っているため、直ちに再発を意味するわけではありません。声のかすれが続く場合、低カルシウム血症の症状がある場合、頸部に新たな所見がある場合は、より早い評価が必要です。

細胞診と手術病理の結果、超音波の画像、手術記録、これまでのヨウ素治療と画像検査、日付のわかる一連のTSH・サイログロブリン・抗体の結果をお持ちください。MTCの場合は、カルシトニン、CEA、生殖細胞系列および腫瘍のRET検査結果を加えてください。進行した病変の評価には、遺伝子検査の報告書全体とこれまでの治療記録が必要です。

次の点を確認してください。このリスクが低い、あるいは高いと判断される根拠は何か。経過観察中に治療へ移るのはどのような場合か。より小さい手術で十分か。放射性ヨウ素で何を達成するのか。なぜ今、全身治療を始めるのか、どの検査結果が選択した薬の根拠になっているのか。