喉頭がん

喉頭がんの多くは扁平上皮がんです。声門がんは声帯から始まり、声門上がんはその上方、声門下がんは下方から発生します。持続する嗄声、嚥下時の不快感、頸部のしこり、放散する耳痛が検査のきっかけとなることがあります。新たに生じた呼吸困難は早急な評価が必要です。

喉頭内視鏡検査では病変と声帯の可動性を確認し、生検によって診断を確定します。CTやMRIは、深部への広がり、軟骨、頸部リンパ節の評価に役立ちます。追加の画像検査は、小さな声帯病変に対していつも同じように行うのではなく、病変の広がりに応じて選択します。

喉頭がんに対する現在のAJCC分類は第8版のままです。亜部位、局所の広がり、リンパ節の所見、遠隔転移を記録します。声帯固定、軟骨への浸潤、喉頭の外への進展は、治療の検討内容を変えることがあります。HPV関連中咽頭がんの病期分類は、原発性喉頭がんの病期分類ではありません。

臓器温存を決める前に、誤嚥、嚥下、体重減少、現在の気道管理、音声を評価します。もともと機能が低下している喉頭は、解剖学的に成功した治療の後も安全でない状態が続くことがあります。聴覚、腎機能、全身状態も、cisplatinを用いた化学放射線療法が実施できるかどうかに影響します。

適応となる早期声門がんでは、経口的なレーザー手術や放射線治療が根治を目指せる選択肢となります。内視鏡による視野の確保、腫瘍の広がり、見込まれる音声の質、通院回数、将来の救援治療の選択肢が、選択の助けになります。喉頭部分切除術は選択された患者さんに適切であり、最も小さな手術が必ずしも機能的に最良の選択とは限りません。

頸部への対応は部位によって異なります。小さな早期声門がんであればリンパ節転移のリスクは比較的低い一方、声門上がんでは、明らかな腫大リンパ節がなくても頸部リンパ節領域の治療が必要になることが多くあります。そのため、原発腫瘍の計画には、頸部への対応方針についての説明を別に含めるべきです。

選択された局所進行がんでは、同時併用の化学放射線療法によって喉頭を温存できることがあります。目的は、有用な呼吸と嚥下を保ちながら長期にわたる制御を得ることであり、単に手術を避けることではありません。導入化学療法は一部の温存戦略で用いられますが、すべての患者さんに必要な最初の段階ではありません。

広範なT4aの病変や、治療前からの高度な喉頭機能障害がある場合は、初回の喉頭全摘出術がより適切な道となることがあります。腫瘍量がより少ない選択された症例では、個別の検討が必要です。見込まれるがんの制御、誤嚥のリスク、経管栄養への依存、将来の救援手術の可能性を比較するよう、チームに確認してください。

術後の病理報告書には、断端、リンパ節、節外進展を記載する必要があります。断端陽性や節外進展がある場合は、耐容性があれば術後の化学放射線療法が支持されることが多く、その他の不良因子では放射線治療のみが支持されることがあります。断端が明瞭であることは、それ自体で追加治療の要否を決めるものではありません。

米国のpembrolizumabの添付文書には、切除可能な局所進行頭頸部扁平上皮がんであり、PD-L1 CPSが1以上である適格な成人が含まれています。手術前の投与、術後の放射線治療への併用（cisplatinの有無は問いません）、その後のpembrolizumab単剤投与という流れです。これは明確に定められた手術を前提とする経路であり、喉頭温存を目指すすべての放射線治療計画に免疫療法を日常的に追加する理由にはなりません。適格性と各国の承認状況を確認する必要があります。

治療後に疑わしい所見がある場合は、再発と治療に伴う障害の両面から評価する必要があります。過去に放射線治療を受けている場合でも、選択された限局性の再発では、救援手術—喉頭全摘出術を含む—が根治を目指せる選択肢となることがあります。再照射には、前回の線量、組織の障害、見込まれる利益について専門医による評価が必要です。

転移性または切除不能の再発扁平上皮がんで、米国の一次治療としてのpembrolizumab単剤には、CPSが1以上であることが求められます。プラチナ製剤とfluorouracilに併用するpembrolizumabには、そのようなPD-L1の基準はありません。Nivolumabは、プラチナ製剤による治療で進行した後に役割があります。過去のPD-1阻害薬への曝露、症状の緊急性、治療の耐容性が重要であり、抵抗性が生じた後に別のPD-1薬へ変更することが自動的に有効となるわけではありません。

喉頭全摘出術後は、頸部に造設された永久気管孔が呼吸の通り道となり、肺は口や鼻とつながっていません。喉頭を温存した気管切開とは異なります。医療情報がわかるものを常に携帯し、介護する人が気道の状態を理解していることを確認してください。救急対応にあたるチームには、その人が頸部から呼吸していることを必ず伝える必要があります。

声帯による自然な発声は失われますが、リハビリテーションでは音声プロテーゼ、電気式人工喉頭、食道発声を用いることがあります。可能であれば手術前に、言語聴覚士と選択肢について話し合ってください。気管孔の加湿、清浄、水からの保護、機器や消耗品の入手については、実行できる在宅ケアの計画が必要です。

放射線治療や部分切除術は、喉頭が残っていても音声や嚥下に影響することがあります。歯科ケア、栄養支援、個々に合わせた嚥下リハビリテーションは、治療の一部として組み込むべきです。食事中のむせ、繰り返す胸部の感染症、体重減少が続く場合は、嚥下の問題について評価する価値があります。

フォローアップでは、再発、二次がん、治療の晩期影響を評価します。頸部への放射線照射や甲状腺手術の後には、甲状腺の検査が必要になることがあります。禁煙と飲酒への対応は回復を支えます。新たな気道の困難、著明な出血、気管孔の閉塞がある場合は、定期の受診を待たずに早めの評価を受けてください。

• 生検の結果、喉頭の正確な亜部位、TNM分類の病期、病期分類の版。
• 内視鏡検査の所見、声帯の可動性、画像検査の元データ。
• 気道、誤嚥、体重、発声・嚥下の評価。全身治療を検討している場合は、腎機能と聴覚の結果。
• 過去の手術の病理診断、放射線治療の計画、全身治療の日程。必要に応じてPD-L1 CPS。