上咽頭がん

頸部のしこりが続く場合や、血の混じった鼻汁、片側の耳の詰まった感じ、聴力の変化などが検査のきっかけになります。これらの症状には多くの原因が考えられます。上咽頭ファイバースコープ検査では鼻の奥を観察し、狙いを定めた生検を行うことができます。口腔内に異常が見られない場合でも、症状が続くときは評価を受ける必要があります。

病理診断では、非角化型がん、角化型扁平上皮がん、まれな類基底細胞がんを区別します。非角化型腫瘍はEBVとの関連が多くみられます。腫瘍組織のEBER検査はその関連を確認するうえで役立ちますが、血液の抗体検査が陽性であることだけではがんの診断にはなりません。上咽頭の腫瘍がリンパ腫など別の疾患であることもあります。

上咽頭、頭蓋底、頸部のMRIで、局所の進展とリンパ節を評価します。リスクに応じて、PET/CTやその他の全身画像検査で遠隔病変を評価します。通常の頭部の画像検査は、上咽頭に特化した検査の代わりにはなりません。複視や顔面のしびれなどの脳神経症状は、速やかに伝えてください。

AJCC 第9版が現在の上咽頭がんの病期分類体系です。古い報告や治療試験では以前の版が用いられていることがあるため、同じステージ番号が同じ病態を意味すると仮定せず、実際のT、N、Mの所見と版を比較してください。頸部リンパ節の病変は領域リンパ節への進展であり、それ自体が遠隔転移を意味するものではありません。

血漿中EBV DNAは、EBV関連がんにおいてリスクの推定や奏効の追跡に役立ちます。治療前に検出可能であったか、どのように変化したか、同じ検査方法が用いられたかを確認してください。組織のEBER、血液中のEBV抗体、血漿中EBV DNAは、それぞれ異なる問いに答えるものです。

結果が持続する、あるいは上昇する場合には、再検査や診察、画像検査を行うことがあります。それはそれ自体で特定の転移部位を証明するものではなく、薬剤の変更を自動的に指示するものでもありません。検出できないという結果も同様に、すべての残存腫瘍や再発腫瘍を除外できるものではありません。

強度変調放射線治療（IMRT）は治療の中心です。リスクの低い一部の限局性病変では放射線治療のみを行うことがあります。リスクの高い局所進行病変では、耐容性がある場合、プラチナ製剤の同時併用化学療法が一般に必要となります。腎機能、聴力、栄養状態、全身状態は、プラチナ製剤と投与スケジュールの選択に影響します。

適切な高リスク患者では、化学放射線療法の前にgemcitabine–cisplatinによる導入化学療法を行うことで、化学放射線療法単独と比べて病勢制御と生存が改善します。導入とは放射線治療の前に行う治療であり、放射線治療に代わるものではありません。追加される骨髄毒性と消化器毒性は、根治的な治療計画を完了できる見込みと天秤にかけて判断する必要があります。

一部の地域の診療方針では、放射線治療にEGFRを標的とするnimotuzumabを加えることもあります。中国で公表されている製品適応の記録には、局所進行上咽頭がんに対するこの併用が含まれています。使用にあたっては、その地域の添付文書と治療の基本構成を確認する必要があり、cisplatinやPD-1療法とどこでも置き換え可能なものとみなすべきではありません。

根治的な化学放射線療法の後、高リスク患者の一部には術後補助capecitabineが提案されることがあります。長期の追跡を含むランダム化比較の証拠は、対象となった集団での有益性を支持しています。画像所見が改善したすべての患者に必要なものではなく、回復状況、再発リスク、手足の症状、さらなる治療に耐えられるかどうかが重要です。

PD-1治療は、リスクの高い非転移性病変にも広がりつつあります。DIPPER試験では、導入化学療法と化学放射線療法の後にcamrelizumabを術後補助として用いることで無イベント生存期間の改善が示されました。CONTINUUM試験では、導入期、同時併用期、術後補助期を通じてsintilimabが検討されました。これらは適格基準も毒性も異なる別の戦略です。自分の症例にはどの証拠が当てはまるのか、提案された使用がその地域で承認されているのか、ガイドラインで支持されているのか、それとも臨床試験の一部なのかを確認してください。

上咽頭や頸部に限局した再発は、広範な転移性病変とは異なります。再病期分類と、可能な場合には組織による確認が、再発がんと放射線による損傷の区別に役立ちます。到達可能な一部の再発では、内視鏡下の上咽頭切除術が選択肢となります。頸部リンパ節の再発にも、手術という選択肢がある場合があります。

再照射には、最初の放射線治療計画、臓器ごとの累積線量、周囲の血管・神経・脳組織の慎重な評価が必要です。重い出血や組織壊死は重大なリスクです。陽子線や重粒子線の提案では、患者ごとの線量上の利点と残るリスクが説明されるべきであり、技術の名称だけで優越性が示されるわけではありません。

根治を目指す局所治療が実施できない場合、PD-1阻害薬と化学療法の併用は重要な一次治療の選択肢です。具体的な薬剤、併用する化学療法、前治療に関する要件は地域によって異なります。以下は米国における現在の適応の例であり、他の地域でも同じアクセスや承認が得られることを意味するものではありません。

これらのNPCの適応はいずれも、PD-L1の陽性結果を必要としません。PD-1による治療歴、自己免疫疾患、移植歴、臓器機能は依然として重要です。進行後にPD-1阻害薬を別のPD-1阻害薬に変更することが、自動的に有効な戦略となるわけではありません。

治療前に、歯科での評価、聴力の基準値の測定、栄養と嚥下の支援を整えておきます。治療中は、口内の痛み、味覚の変化、口の渇き、吐き気などで食事がつらくなることがあります。体重減少や脱水があれば早めに伝えてください。治療の継続が難しくなる前に支援を調整できます。

長期的な経過観察では、口の渇き、歯科的な問題、開口障害、聴力低下、嚥下困難、甲状腺や下垂体の機能に目を向けます。侵襲的な処置を受ける前には、頭頸部への放射線治療の既往を歯科医に伝えてください。PD-1療法では、新たに生じた下痢、息苦しさ、黄疸、著しい倦怠感が免疫関連の炎症を示すことがあり、速やかに医療チームへ相談する必要があります。

初期の治療効果が落ち着くまで時間をおいたうえで、診察、内視鏡検査、適切な画像検査により奏効を評価します。その後のフォローアップでは、症状、局所所見、リスク、参考になる場合にはEBV DNAを踏まえて検討します。画像の結果は撮影時期や以前の画像とあわせて読むべきであり、持続する肥厚をすべて活動性のがんとみなすべきではありません。

• 組織学的亜型と組織のEBV所見を含む病理結果、TNM所見と病期分類の版。
• 最初のMRIと全身画像、検査日と検査方法の情報を添えたEBV DNAの結果、治療の経過表。
• 以前に放射線治療を受けた場合は、放射線治療計画の一式と線量の要約。現在の聴力、嚥下、歯科、栄養に関する問題。