口腔がん

口腔がんは、舌の可動部、口腔底、歯肉、頬粘膜、硬口蓋、口唇の内側に発生することがあります。扁桃や舌根は中咽頭に含まれます。日常会話ではどちらも「口」や「のど」のがんと呼ばれることがありますが、この区別によって病期分類や治療の検討内容が変わります。

多くは扁平上皮がんで、生検で確認します。治らない潰瘍、持続する赤斑や白斑、厚みのある部位、原因不明の出血、歯の動揺、頸部のしこりがあれば診察が必要です。異形成や前がん病変は、浸潤がんと同じ診断ではありません。原発性の口腔扁平上皮がんの予後分類のために HPV 検査を日常的に行うことは推奨されておらず、p16 の結果によって HPV 関連中咽頭がんの病期分類のルールを自動的に当てはめるべきではありません。

診察と CT または MRI で、原発腫瘍、顎骨への浸潤、頸部リンパ節を評価します。胸部その他の病期分類のための画像検査は、広がりとリスクに応じて選択します。AJCC は現在、口腔については第8版の分類を用いていますが、頭頸部の部位がすべて同じ版を用いているわけではありません。

浸潤の深さは、本来の表面の高さからどれだけ深くがんが及んでいるかを測るものであり、盛り上がった腫瘍の厚みとは異なります。そのため、小さく見える病変でも深部への重要な浸潤があることがあります。臨床病期は治療前に推定し、手術の病理診断によって病期がより正確になり、追加のリスクが明らかになることがあります。

切除可能な口腔がんの多くでは、手術が中心となります。手術は、できるだけ多くの機能を保ちながら断端を陰性にすることを目指します。その範囲は、「口腔がん」という診断だけでなく、部位や舌、顎骨、周囲組織への広がりによって決まります。早期の病変の一部は局所切除で対応できますが、大きな欠損では皮弁や骨の再建が必要になることがあります。

手術に同意する前に、見込まれる発声、咀嚼、嚥下、歯科的なリハビリテーション、組織の採取部位、一時的な気道確保や栄養補助が必要になりそうかを話し合いましょう。再建は形態と機能を回復させますが、治療前と同じ状態に戻ることを保証するものではありません。手術で安全にがんを取り除けない場合は、放射線治療を中心とする方法や全身治療が検討されることがあります。

臨床的にリンパ節陰性とは、診察と画像検査で転移したリンパ節が確認されていないという意味であり、顕微鏡的な病変が存在する可能性はあります。腫瘍の部位、深さ、大きさ、その他の特徴によって、予防的な頸部の対応を決めます。しこりが触れない場合でも、頸部郭清が勧められることがあります。正中に近い腫瘍では、両側の評価が必要になることがあります。

臨床的に頸部が陰性の早期口腔がんのうち選択された症例では、経験のある施設であればセンチネルリンパ節生検が代替となりえます。これは最初にリンパが流れるリンパ節を同定して検体を採取するもので、陽性の結果はその後の治療を変えます。適否は施設の経験と、再建のためにすでに頸部へのアプローチが必要かどうかによって変わります。未治療のリンパ節をそのまま観察することとは異なります。

目に見えるがんをすべて取り除いても、治療が完了するとは限りません。最終的な報告で、術後の放射線治療や化学放射線療法の根拠となる顕微鏡的なリスクが明らかになることがあります。「高リスク」といった概括的な説明ではなく、断端とリンパ節の実際の所見を確認しましょう。回復と紹介の調整を行い、避けられる遅れが次の段階を妨げないようにします。

現在の米国における pembrolizumab の適応には、切除可能な局所進行頭頸部扁平上皮がんで、承認された検査で PD-L1 の CPS が1以上である成人が含まれます。治療は手術前に pembrolizumab 単剤で開始し、術後の放射線治療（cisplatin の併用の有無を問わない）を経て、その後も pembrolizumab 単剤を継続します。これは定められた周術期の治療経路であり、手術や必要な術後放射線治療を省いてよい理由にはなりません。

手術後に開始するだけでは検討された順序と同じにならないため、この選択は手術前に話し合うべきです。早期の低リスク病変が自動的に対象となるわけではありません。免疫関連の臓器の炎症、自己免疫疾患、移植歴、手術計画が崩れるリスクはすべて判断に関わります。承認と費用負担は国によって異なります。

局所再発では、まず救援手術や、慎重に選択した再照射の可能性を検討します。治癒を目指す局所治療が行えない場合は、全身的な病勢制御、症状、生活の質を中心に計画します。これまでのプラチナ製剤や PD-1 阻害薬による治療、前回治療からの期間、速やかな奏効が必要かどうかが重要です。

米国の添付文書では、転移性または切除不能な再発扁平上皮がんに対する一次治療の pembrolizumab 単剤は、PD-L1 の CPS が1以上であることが条件です。pembrolizumab とプラチナ製剤、fluorouracil の併用には、この PD-L1 の基準はありません。nivolumab は、プラチナ製剤による治療中または治療後に進行した場合の選択肢として記載されています。これらの記載は、PD-1 阻害薬への抵抗性が生じた後に PD-1 阻害薬を切り替えることが有効であることを証明するものではありません。化学療法、cetuximab を基本とする方法、臨床試験がその後の判断に関わることがあります。

歯科、栄養、発声・嚥下の評価を早めに整えます。手術や放射線治療によって、舌の動き、開口、唾液、安全に噛む力が変わることがあります。経口摂取が不十分なときは、経管栄養が回復を支えることがあります。その必要性と抜去の計画は、永続的なものと決めつけずに確認する必要があります。

口内炎、感染、口腔乾燥、う蝕には、あらかじめ合意したケアの計画が必要です。抜歯やインプラントの前に、顎や頭頸部への放射線治療の既往を歯科の担当者に伝えてください。水分が飲み込めない、著明な出血がある、呼吸が苦しいといった状態は速やかに伝える必要があり、次の定期受診まで待つべきではありません。

フォローアップでは、口腔、頸部、機能、再建部分を確認し、画像検査は治療計画、リスク、所見に応じて行います。新たに持続する痛み、潰瘍、頸部のしこりがあれば評価が必要です。喫煙や areca（ビンロウ）の使用をやめ、飲酒への対応を行うことは診療の有用な要素ですが、特定の曝露がその方のがんの原因だったと決めつけるものではありません。

• 生検と手術の病理診断の全体（深さ、断端、リンパ節の個数、節外浸潤を含む）。
• 元の画像検査、手術と再建の記録、放射線治療の計画、全身治療の時期。
• 必要に応じて PD-L1 の CPS、歯科の状態、体重の変化、現在の発声・嚥下の状態。