唾液腺がん

これらのがんは、耳下腺、顎下腺、舌下腺、あるいは口腔内や上気道に広く分布する小唾液腺に発生します。しこりが続く場合や、顔面の痛み、新たに生じた顔面の筋力低下は、評価を受ける必要があります。唾液腺のしこりがすべてがんというわけではありませんが、痛みのないしこりでも診断は必要です。

超音波ガイド下の穿刺による検体採取と画像検査が、診断の確定に役立ちます。最初の採取で十分な検体が得られない場合には、針生検が有用なことがあります。専門的な病理レビューにより、見た目の似た腫瘍を区別できます。「唾液腺がん」という言葉で説明を終えるのではなく、組織型、悪性度、高悪性度への変化の有無を確認してください。

腺様嚢胞がんは神経に沿って進展し、晩期に再発することがあります。唾液腺導管がんはしばしば攻撃的で、治療標的となるHER2やアンドロゲン受容体の所見を伴うことがあります。粘表皮がんは悪性度によって大きく異なります。分泌がんでは融合遺伝子の検査が検討されることがよくあります。これらの違いは治療計画に反映されるべきです。

唾液腺がんのAJCC第9版は2026年に適用が始まり、大唾液腺と小唾液腺の双方を対象としています。リンパ節の分類とステージのまとめ方が変わり、この体系ではステージIVは遠隔転移病変に限られます。したがって、古いステージIVという表記は、版と元のTNM所見を確認しない限り解釈できません。

神経に沿った進展が疑われる場合、MRIは特に有用です。顔面の動き、痛み、しびれを記録し、画像所見や病理所見と照らし合わせます。耳下腺の検体で扁平上皮がんが示された場合は、唾液腺原発のがんと決めつける前に、皮膚や粘膜の原発巣とリンパ節転移を検索します。

切除可能な病変では、手術が主な治療となることが一般的です。範囲は、腺の種類、腫瘍、断端を陰性にできるかどうかで決まります。浸潤を受けていない、機能している顔面神経は原則として温存されるべきです。浸潤が確認された場合は、罹患部分の切除と、即時再建または後日の顔面リハビリテーションについての話し合いが必要になることがあります。

頸部のリンパ節郭清や頸部への放射線治療は、リンパ節病変と顕微鏡的な進展のリスクに基づいて判断します。高悪性度の腫瘍では、小さな低悪性度病変とは異なる頸部の対応が必要になることがあります。治療前には、傷あとだけでなく、目の閉じにくさ、顔面の動き、感覚、肩の機能がどうなるかを話し合ってください。

術後の放射線治療は、高悪性度病変、局所の広がりが高度な場合、断端が陽性または近接している場合、リンパ節への進展、神経周囲浸潤がある場合に検討されることが一般的です。腺様嚢胞がんでは、完全に切除できた後でも術後の放射線治療が検討されることがよくあります。断端陽性は要素の1つであり、リスク全体の像が重要です。

切除不能な病変では、放射線治療が主要な治療となりえます。IMRTや一部の粒子線治療は、期待される線量の行き渡りと正常組織への線量によって評価します。化学療法を日常的に併用することを支持する証拠は、頭頸部扁平上皮がんほど確立されていません。一部のガイドラインは限られた使用を認めていますが、生存利益が普遍的に証明されているかのように示すべきではありません。

適切な進行期の非腺様嚢胞がんであれば、HER2の発現・増幅、アンドロゲン受容体の発現、関連する遺伝子融合を確認します。分泌がんでは、適切な分子検査法でNTRK融合を確認します。NTRKのタンパク質染色や無関係な点変異は、対象となる融合と同等ではありません。

米国におけるlarotrectinibの適格条件には、既知の獲得耐性変異を伴わないNTRK融合があること、転移性病変があるか重い合併症を招く可能性の高い手術の対象であること、満足できる代替治療がないか治療後に進行していることが含まれます。その他の合致する変化が、別のがん種横断的な選択肢や臨床試験につながることもあります。遺伝子解析のレポートだけでは、治療の処方にはなりません。

HER2陽性の唾液腺導管がんでは、trastuzumabを含む治療など、HER2を標的とする併用療法が検討されることがあります。アンドロゲン受容体陽性の病変では、アンドロゲン除去や受容体遮断が検討されることがあります。両方のマーカーがみられる場合、病勢の速さ、前治療、毒性、アクセスによって順序を決めます。どちらの所見も奏効を約束するものではありません。

米国では、trastuzumab deruxtecanに、前治療の全身療法後に進行し満足できる代替治療がない、切除不能または転移性のHER2 IHC 3+固形腫瘍の成人に対する、がん種横断的な迅速承認の適応があります。これはHER2低発現の乳がんに対する適応ではなく、IHC 1+や2+の唾液腺腫瘍に自動的に当てはめるべきではありません。肺の炎症は重要なリスクであり、新たな咳や息苦しさがあれば速やかな評価が必要です。

転移を伴う腺様嚢胞がんの一部、とくにゆっくり増大する無症状の肺病変では、全身治療を始める前に経過を観察することができます。経過観察には画像検査のスケジュールと、対応に移る明確な目安が必要です。症状の進行、危険な部位の病変、増大の加速は、その判断のバランスを変ええます。「ゆっくり増大する」ことは無害という意味ではありません。

lenvatinibとaxitinibは臨床研究で効果が示されていますが、その位置づけ、アクセス、適応外であるかどうかは、その地域の状況を踏まえて検討する必要があります。axitinibのランダム化第II相試験では、進行は遅延したものの、全生存期間の明確な優越性は示されませんでした。病勢の安定と腫瘍の縮小は異なる結果であり、毒性によって、有効に見える薬剤が適さないこともあります。

限局した再発でも、手術や慎重に計画した放射線治療が検討されることがあります。広範な病変や症状を伴う病変では、合致する治療、化学療法、臨床試験などが選択肢になります。以前に受けた放射線治療、時間の経過に伴う腫瘍の増大、現在の症状が話し合いの中心になります。

頭頸部扁平上皮がんで日常的に用いられる免疫療法の流れは、唾液腺がんに共通して当てはまるものではありません。一部の腫瘍は、MSI-H/dMMRやTMB-highといったバイオマーカーにより、該当するがん種横断的な適応のもとで対象となりえますが、治療の線数などの制限があります。PD-L1が陽性であることだけでは、これらの組織型で有益性を約束するのに十分ではありません。

フォローアップは長年続ける必要がある場合があり、とくに腺様嚢胞がんでは再発が晩期に起こりうるためです。医療チームは、局所の画像検査と胸部の評価を患者ごとに調整すべきです。顔面の筋力低下、目の閉じにくさ、口の渇き、むし歯、食事の際の発汗、頸部や肩のこわばりは、記録するだけでなく治療の対象となります。

評価の前に、病理と分子検査のレポート、経時的な変化がわかる最初の画像、手術の断端と神経に関する所見、放射線治療計画、過去の薬剤投与日をまとめておきます。さらに、痛み、顔面の動き、食事、体重についての短い経過を添えます。これらの情報は、積極的な治療と、経過観察や症状に焦点を当てたケアを比較するのに役立ちます。