中咽頭・下咽頭がん

中咽頭には扁桃、舌根、軟口蓋、中咽頭後壁が含まれます。下咽頭はそれより下方にあり、喉頭の周囲と後方に位置して、梨状窩を含みます。これらの部位のがんはほとんどが扁平上皮がんですが、組織型は病理診断で確認する必要があります。

頸部のしこり、持続する咽頭痛、嚥下時の痛みや嚥下困難、放散する耳の痛み、声の変化などが検査のきっかけになります。小さな扁桃や舌根の原発巣は、頸部リンパ節によって初めて気づかれることがあります。内視鏡検査と生検で診断を確定し、CTまたはMRIで局所とリンパ節の病変を把握します。必要に応じてPET/CTなどの画像検査を行います。

新たに診断された中咽頭扁平上皮がんでは、高リスクHPVとの関連を評価する必要があります。組織のp16免疫染色はよく用いられる代替指標ですが、形態とp16の結果が一致しない場合など、状況によってはHPV特異的な検査が必要です。報告書には「HPV陽性」とだけ記載するのではなく、実施した検査と結論を明記すべきです。

HPV関連中咽頭がんに対するAJCC第9版は2026年に発効しました。HPV非関連の中咽頭がんと下咽頭がんは、引き続き該当する第8版の分類に従います。T、N、M、HPV分類、病期分類の版を合わせて比較してください。HPV関連では病期の数字が低いからといって、治療を減らすのが適切とは限りません。

原発性下咽頭扁平上皮がんに対して、良好な予後を判断するためにHPV検査が日常的に用いられることはありません。HPV関連中咽頭がんでは、感染は何年も前に起こっている可能性があります。診断によって、感染した時期が分かるわけではありません。

選択された限局性の腫瘍では、適切な頸部リンパ節の扱いを伴う経口的切除術、または根治的放射線治療が行われます。ロボット支援やレーザーによる方法は手術手技の1つであり、放射線治療を避けられることを保証するものではありません。手術を選ぶ前に、断端陰性が得られる可能性、リンパ節転移、術後治療の必要性を検討する必要があります。

根治的化学放射線療法が必要な病変では、患者さんが忍容できる場合にcisplatinがよく用いられます。HPV陽性の病変では、腫瘍の広がりとリンパ節の量が、同時併用の全身治療が必要かどうかの判断材料になります。術後は、断端陽性や節外浸潤がある場合に化学放射線療法が支持され、その他のリスク因子では放射線治療のみが支持されることがあります。最初の処置だけでなく、想定される治療全体の負担について尋ねてください。

選択された患者さんでは、化学放射線療法が喉頭温存の選択肢となります。それ以外の患者さんでは手術が必要で、喉頭や咽頭の一部または全部を切除し、再建と術後治療を行う可能性があります。治療方針の選択では、腫瘍の広がり、軟骨浸潤、気道閉塞、誤嚥、治療前の嚥下機能が中心的な判断材料となります。

高度に障害された喉頭をそのまま温存すると、嚥下機能の低下や安全でない気道が残ることがあります。臓器温存後に実用的な機能が得られる可能性と、手術後に見込まれるリハビリテーションを比較してください。永久的な頸部の呼吸孔が必要かどうかを含め、栄養補給と気道管理の支援について、治療前に説明を受けるべきです。

HPV関連中咽頭がんは良好に奏効することが多いものの、治療を減らすには正確なリスク群とエビデンスによる裏づけが必要です。適したHPV陽性の患者さんにおいてcisplatinをcetuximabに置き換えた試験では、同等のがん治療成績は維持されませんでした。分子標的薬が自動的に、同等に有効でより体への負担が少ない代替となるわけではありません。

放射線線量の減量や治療の省略は、現在も研究が続けられています。p16が陽性であることや、早期の画像検査で異常がないという理由だけで、処方された治療を減量したり中止したりしないでください。治療強度を下げる提案では、プロトコル、対象条件、期待される利益、再発をどのように監視するかを明示する必要があります。

切除可能な局所進行頭頸部扁平上皮がんで、PD-L1 CPSが1以上の適格な成人に対して、米国のpembrolizumabの添付文書には、手術前の投与、次にcisplatinを併用するか否かの術後放射線治療との併用、その後は単剤での投与が含まれています。この手術を伴う経路は、すべての根治的化学放射線療法の計画にpembrolizumabを日常的に追加することを認めるものではありません。

エビデンスは部位ごとに解釈する必要もあります。KEYNOTE-689ではHPV陽性腫瘍は少数派でした。探索的な下咽頭の小規模サブグループでは、試験全体でみられた良好な無イベント生存の傾向は示されず、不確実性が大きい結果でした。これはすべての患者さんにとって有害であることを示すものではありませんが、利益を一律に約束するのではなく、個別に話し合う理由となります。

転移性または切除不能な再発病変では、米国の一次治療としてのpembrolizumab単剤にはCPS 1以上が条件となりますが、プラチナ製剤とfluorouracilとの併用にはその基準はありません。プラチナ製剤で進行した後の選択肢としては、nivolumabも添付文書に記載されています。免疫療法の治療歴と、症状緩和を急ぐ必要性が選択に影響します。抵抗性を示した後にPD-1阻害薬を切り替えることが、自動的に有益となるわけではありません。

根治的放射線治療または化学放射線療法の後は、初期の炎症が落ち着くのを待って、おおよそ3か月を目安に奏効評価の画像検査が計画されることが一般的です。判定に迷う集積やリンパ節の残存腫大がある場合は、画像検査の再検や組織の評価が必要になることがあります。明らかな残存病変では頸部郭清術が必要となることもあります。早すぎる時期の画像検査は判断を誤らせることがあります。

再発が疑われる場合は、治療した領域に限局しているのか、新たな原発巣なのか、遠隔転移なのかを明らかにします。選択された症例では救済手術や再照射が可能なことがありますが、過去の線量と組織の障害が問題になります。HPV関連の血中DNA検査は発展途上であり、診察、画像検査、疑わしい所見の確認に代わるものではありません。

可能であれば治療前に、歯科での確認、栄養評価、発声・嚥下のリハビリテーションを整えておきます。腫瘍治療の後には、口内の痛み、口腔乾燥、味覚の変化、開口障害、頸部のこわばりが続くことがあります。嚥下訓練や食事内容の変更は、特に誤嚥が心配される場合には、リハビリテーション担当チームの指示に従ってください。

食事中のむせ、繰り返す胸部感染、体重減少は、咽頭が治癒して見えても嚥下の問題を示すことがあります。経管栄養は栄養を支えますが、嚥下評価の代わりにはなりません。新たな呼吸困難、唾液の処理ができない状態、多量の出血がある場合は、早急な医療対応が必要です。

• 正確な部位、組織型、p16/HPVの検査法と結果、TNM所見、病期分類の版を記録してください。
• 画像検査の原データ、手術の病理結果、過去の放射線治療計画、プラチナ製剤や免疫療法を受けた日をお持ちください。
• 体重の推移、栄養補給の支援、気道に関する経過、発声・嚥下の評価を含めてください。