Neoplasme mieloproliferatif

MPN klasik dengan BCR::ABL1 negatif meliputi polisitemia vera (PV), trombositemia esensial (ET), dan mielofibrosis primer. Mielofibrosis juga dapat timbul setelah PV atau ET. Leukemia mieloid kronik memiliki jalur berbeda karena didorong BCR::ABL1 dan dibahas secara terpisah.

Pemeriksaan penunjang menggabungkan tren hitung darah, morfologi sumsum tulang, derajat fibrosis, pemeriksaan JAK2/CALR/MPL, dan penyingkiran penyebab lain yang sesuai. Defisiensi besi, peradangan, atau hipoksia dapat mengaburkan gambaran. ET harus dibedakan dari mielofibrosis primer prabifrotik; hitung trombosit yang tinggi saja tidak dapat memastikannya.

Pada PV dan ET, riwayat trombosis, usia, temuan molekuler, dan faktor kardiovaskular membantu memperkirakan risiko vaskular. Trombosit yang sangat tinggi juga dapat meningkatkan perdarahan melalui disfungsi von Willebrand yang didapat. Risiko progresi penyakit merupakan pertanyaan terpisah dari risiko terbentuknya bekuan darah dalam waktu dekat.

Penilaian mielofibrosis mempertimbangkan anemia, blast, gejala, sitogenetika, dan mutasi. DIPSS atau model molekuler dapat digunakan pada penyakit primer, sedangkan MYSEC-PM untuk mielofibrosis pasca-PV/ET. Keringat malam, penurunan berat badan, gatal, kelelahan, dan rasa cepat kenyang perlu dinilai secara langsung, meskipun hitung darah tampak stabil.

Penanganan PV umumnya menargetkan hematokrit di bawah 45%, dengan flebotomi dan, bila ada indikasi, sitoreduksi. Aspirin dosis rendah dipertimbangkan bila sesuai dan tidak ada kontraindikasi perdarahan. Hidroksiurea, penanganan berbasis interferon, dan pilihan lini lanjut tertentu dipilih menurut risiko, gejala, toleransi, dan indikasi setempat.

Rusfertide (Mimrylo) kini disetujui di Amerika Serikat (AS) untuk eritrositosis pada orang dewasa dengan PV. Mimik hepsidin ini membatasi ketersediaan besi untuk pembentukan sel darah merah; VERIFY mengujinya pada pasien yang masih memerlukan flebotomi sering meskipun telah menjalani perawatan standar. Berkurangnya beban flebotomi tidak membuktikan hilangnya klon penyakit atau peniadaan risiko trombosis dan transformasi.

Defisiensi besi dan gejalanya memerlukan rencana yang terkoordinasi; jangan memberikan tambahan besi secara mandiri atau menghentikan flebotomi yang diresepkan, karena hal itu dapat mengubah pembentukan dan kendali sel darah merah.

Penanganan disesuaikan dengan risiko, bukan hanya ditentukan oleh hitung trombosit. Penanganan antiplatelet dan sitoreduksi dipertimbangkan menurut risiko trombosis, gejala, dan penilaian perdarahan. Disfungsi von Willebrand yang didapat, perdarahan aktif, dan kontraindikasi lain dapat mengubah keputusan pemberian aspirin.

Ropeginterferon alfa-2b kini memiliki indikasi ET untuk orang dewasa di AS. SURPASS ET membandingkannya dengan anagrelid pada pasien berisiko tinggi yang tidak toleran atau resistan terhadap hidroksiurea disertai leukositosis, dan hasilnya lebih mendukung ropeginterferon pada titik akhir respons yang bertahan. Populasi uji yang terpilih ini tidak boleh disajikan sebagai bukti bahwa setiap pasien ET yang baru didiagnosis memerlukan obat ini.

Perencanaan kehamilan, operasi, dan antikoagulasi memerlukan rencana tersendiri yang disesuaikan. Interferon dan obat sitoreduktif lain berbeda kesesuaiannya; pasien sebaiknya membahas situasi ini sebelum mengubah obat.

Inhibitor JAK dapat mengurangi splenomegali dan gejala pada pasien yang sesuai. Pilihan antara ruxolitinib, fedratinib, momelotinib, atau pacritinib bergantung pada indikasi, hitung trombosit, anemia, terapi sebelumnya, dan komorbiditas. Mutasi JAK2 tidak selalu diperlukan untuk penggunaan inhibitor JAK; jalur ini dapat aktif melalui pemacu lain.

Indikasi momelotinib di AS mencakup mielofibrosis primer atau sekunder berisiko menengah atau tinggi pada orang dewasa dengan anemia. Indikasi pacritinib di AS mencakup penyakit primer atau sekunder berisiko menengah atau tinggi dengan trombosit di bawah 50 × 10⁹/L. Keduanya merupakan ceruk klinis yang berbeda, bukan klaim keunggulan yang dapat saling ditukar.

Penanganan anemia dapat mencakup transfusi dan pendekatan tertentu yang diarahkan pada anemia setelah meninjau besi, vitamin, hemolisis, dan efek penanganan. Jangan menghentikan inhibitor JAK secara mendadak tanpa rencana; gejala dan komplikasi peradangan dapat muncul kembali.

Transplantasi alogenik adalah pilihan yang telah mapan dan berpotensi kuratif untuk mielofibrosis. Bahas hal ini sebelum terjadi perburukan berat pada pasien berisiko lebih tinggi yang sesuai. Risiko penyakit, risiko transplantasi, pilihan pendonor, beban limpa, dan prioritas pasien dinilai bersama; perbaikan gejala dengan inhibitor JAK tidak otomatis menghapus pertanyaan tentang transplantasi.

Peningkatan blast, sitopenia baru, pembesaran limpa, atau kebutuhan transfusi yang baru dapat memicu penilaian ulang sumsum tulang. Transformasi fase akselerasi atau blast memerlukan strategi khusus yang mendesak, sering kali melibatkan terapi yang diarahkan pada AML atau terapi dalam penelitian serta penilaian transplantasi setelah penyakit terkendali.

Pemantauan lanjutan sebaiknya memantau hitung darah, temuan pada limpa, gejala, trombosis atau perdarahan, dan toksisitas khas obat. Respons molekuler dapat memberi informasi, terutama dalam penelitian dan setelah transplantasi, tetapi beban mutasi yang lebih rendah bukan bukti kesembuhan dengan sendirinya. Persetujuan rusfertide mencakup evaluasi keamanan jangka panjang yang masih berlangsung untuk luaran vaskular dan perkembangan penyakit.

Kelemahan mendadak, perubahan bicara atau penglihatan, nyeri dada, sesak napas akut, tungkai bengkak yang nyeri, atau perdarahan besar memerlukan penilaian gawat darurat. Nyeri perut baru yang berat juga dapat menandakan komplikasi vaskular atau limpa, bukan sekadar efek samping penanganan biasa.

Bawa laporan sumsum tulang beserta derajat fibrosis, hasil mutasi dan sitogenetika, hitung darah dari waktu ke waktu, riwayat trombosis dan perdarahan, catatan flebotomi/transfusi, pencitraan limpa, dan seluruh obat sebelumnya. Tanyakan apakah penanganan yang diusulkan terutama menurunkan risiko vaskular, memperbaiki gejala, atau mengubah waktu transplantasi, serta bagaimana keberhasilannya akan diukur.