Leukemia mieloid kronik

CML berasal dari sel pembentuk darah yang memiliki fusi BCR::ABL1, biasanya terkait kromosom Philadelphia. Perubahan yang didapat ini umumnya tidak diturunkan kepada anak. Pemeriksaan darah, morfologi sumsum tulang, dan analisis kromosom menegakkan diagnosis serta menemukan kelainan tambahan. Identifikasi transkrip pada awal membantu pemantauan berikutnya.

Fase kronik dan fase blast harus dibedakan. Kerangka WHO saat ini memandang CML sebagai penyakit dua fase, sedangkan sistem lain masih memakai kriteria fase akselerasi. Karena itu, laporan yang memakai istilah “fase akselerasi” sebaiknya mencantumkan klasifikasi dan temuannya. Blast yang meningkat, kelainan kromosom tambahan, dan hilangnya respons memerlukan penilaian ulang dokter spesialis tanpa menunda, apa pun istilah yang dipakai.

Pilihan lini pertama mencakup imatinib dan TKI lain yang sesuai, dengan ketersediaan berbeda di tiap negara. Respons molekuler yang lebih cepat, tolerabilitas, penyakit lain, rencana kehamilan, biaya, dan kemungkinan remisi tanpa pengobatan di masa depan semuanya perlu dipertimbangkan. Obat yang lebih baru tidak otomatis paling cocok untuk setiap pasien.

Asciminib berikatan pada kantung miristoil ABL dan saat ini memiliki indikasi di Amerika Serikat untuk CML fase kronik Ph-positif pada orang dewasa yang baru terdiagnosis, selain indikasi lain yang ditetapkan. Bukti acak ASC4FIRST mencakup analisis 96 minggu yang telah terbit dan pembaruan 144 minggu pada konferensi. Secara keseluruhan, hasil tersebut mendukung respons molekuler yang lebih dalam dibandingkan pembanding yang dipilih peneliti. Hasil molekuler ini tidak boleh disampaikan sebagai bukti keunggulan kesintasan jangka panjang atas setiap TKI secara individu.

Tolok ukur awal yang lazim adalah BCR::ABL1 IS sebesar 10% atau lebih rendah pada bulan ketiga, 1% pada bulan keenam, dan 0,1% pada bulan kedua belas. Panduan terkini menafsirkan tren, konfirmasi, jeda penanganan, dan keadaan masing-masing pasien sebelum terapi diubah. Satu hasil yang mendekati batas bukan dasar seluruh keputusan.

Transkrip atipikal mungkin memerlukan uji khusus dan tidak selalu dapat dilaporkan dengan IS biasa. Istilah “tidak terdeteksi” hanya bermakna bila sampel memadai dan sensitivitasnya dinyatakan. Bila memungkinkan, gunakan hasil berurutan dari laboratorium yang sama dengan kendali mutu.

Sebelum menyimpulkan resistensi, tinjau dosis yang terlewat, jeda penanganan, aturan makanan, interaksi obat, dan keandalan pemeriksaan. Kenaikan molekuler yang terkonfirmasi atau respons yang tidak memadai dapat memerlukan penilaian sumsum tulang/sitogenetik dan pemeriksaan mutasi domain kinase BCR::ABL1. Intoleransi karena efek samping dan resistensi yang sebenarnya memerlukan pilihan yang berbeda.

Mutasi T315I dan mutasi gabungan dapat mempersempit pilihan obat. Ponatinib dan asciminib memiliki peran tertentu pada penyakit resisten golongan tertentu. Namun, indikasi, dosis, risiko kardiovaskular, dan kepekaan terhadap mutasi keduanya berbeda. Hasil mutasi sebaiknya ditafsirkan oleh tim yang menangani, bukan dipakai sebagai daftar pencocokan obat daring yang sederhana.

Olverembatinib disetujui di Tiongkok untuk populasi CML tertentu, termasuk penyakit fase kronik yang resisten atau intoleran dan keadaan T315I-positif yang ditetapkan. Buktinya mencakup studi Fase Ib dengan pengacakan dosis setelah beberapa TKI, termasuk sebagian pasien yang sebelumnya ditangani dengan ponatinib atau asciminib. Pengacakan dosis bukan bukti perbandingan langsung yang menunjukkan keunggulan atas obat tersebut.

Setelah resistensi berulang, mintalah tinjauan sebelum progresi mempersempit pilihan. Uji klinis, strategi molekuler alternatif, atau transplantasi alogenik dapat dipertimbangkan. Aktivitas yang telah dipublikasikan dan persetujuan di Tiongkok tidak otomatis berarti obat tersedia secara resmi atau dapat diperoleh di negara asal pasien.

Upaya penghentian di bawah pengawasan hanya diperuntukkan bagi pasien tertentu pada fase kronik dengan riwayat pemberian TKI yang cukup, respons molekuler dalam yang bertahan, serta akses ke pemeriksaan molekuler berkualitas tinggi yang sering dilakukan dengan hasil cepat. Riwayat penyakit sebelumnya dan keandalan pemantauan sama pentingnya dengan nilai PCR rendah terakhir.

EURO-SKI memastikan bahwa remisi tanpa pengobatan yang bertahan lama mungkin terjadi pada sebagian pasien yang dipilih dengan baik, sementara banyak pasien perlu memulai penanganan kembali. Pemantauan sangat ketat pada masa awal dan berlanjut jangka panjang karena kekambuhan molekuler dapat terjadi belakangan. Hilangnya MMR umumnya memicu penanganan ulang tanpa menunda. Jangan menunggu gejala atau hasil hitung darah yang abnormal.

CML fase blast adalah keadaan mendesak dan berisiko tinggi. Garis sel blast—mieloid atau limfoid—menentukan dasar kemoterapi atau imunoterapi yang dikombinasikan dengan TKI yang sesuai. Keadaan ini tidak boleh ditangani seperti CML fase kronik tanpa komplikasi dengan sekadar mengganti tablet secara rutin.

Tujuannya sering kali mengendalikan kembali penyakit, lalu melanjutkan ke transplantasi alogenik bila memungkinkan. Keputusan transplantasi mempertimbangkan respons, mutasi, fungsi organ, ketersediaan pendonor, dan infeksi. Setelah transplantasi, pemantauan molekuler serta strategi TKI tertentu atau limfosit pendonor mungkin relevan. Rencananya disusun secara individual.

Profil keamanan tiap TKI berbeda. Masalah pleura atau paru, penyakit pembuluh darah, perubahan metabolik, kelainan hati, toksisitas pankreas, dan kelelahan yang menetap dapat memengaruhi pemilihan obat atau penyesuaian dosis. Laporkan gejala lebih awal, jangan diam-diam melewatkan tablet. Penurunan dosis pada pasien yang responsnya stabil memerlukan rencana pemantauan.

Rencanakan kehamilan bersama dokter spesialis hematologi dan kebidanan sebelum mengubah penanganan. Paparan TKI pada ibu, waktu penghentian, kemungkinan penggunaan interferon, dan pemberian ASI memerlukan saran yang disesuaikan. Kehamilan yang tidak direncanakan perlu ditinjau segera. Anak memerlukan keahlian dokter anak serta pemantauan pertumbuhan, kesehatan tulang, dan perkembangan. Rekomendasi untuk orang dewasa tidak dapat dipindahkan begitu saja.

Bawalah laporan asli sumsum tulang dan kromosom, jenis transkrip, seluruh hasil BCR::ABL1 bertanggal beserta satuan dan nama laboratorium, hasil pemeriksaan mutasi, dosis dan jeda TKI, alasan setiap pergantian obat, serta riwayat jantung dan paru yang relevan. Grafik hasil molekuler sering lebih berguna daripada satu laporan terbaru.

Perjelas apakah keputusannya menyangkut tolerabilitas, target yang terlewat, resistensi, kehamilan, penghentian penanganan, atau transplantasi. Untuk perawatan lintas negara, siapkan pemeriksaan yang dapat dibandingkan, pasokan resep yang andal, dan tim tertentu yang bertanggung jawab menindaklanjuti hasil yang meningkat.