Limfoma Hodgkin

Biopsi jaringan yang memadai sangat penting. Limfoma Hodgkin klasik (cHL) berisi sel ganas yang khas di antara latar sel imun yang lebih banyak; sampel jarum kecil dapat melewatkan pola diagnostiknya. Tinjauan dokter ahli bermanfaat bila laporan meragukan atau perjalanan penyakitnya tidak biasa.

Pola klasik mencakup sklerosis nodular, selularitas campuran, kaya limfosit, dan penyakit dengan limfosit yang menipis. Nama-nama ini tidak sama dengan stadium. Penyakit nodular dengan dominasi limfosit berbeda secara biologis dan dalam klasifikasi terbaru dapat dijelaskan dengan istilah limfoma sel B.

PET/CT memetakan penyakit sebelum penanganan. Tim juga meninjau hitung darah, fungsi organ, penanda peradangan, status performa, dan gejala B: demam tanpa sebab jelas, keringat malam yang membasahi, atau penurunan berat badan bermakna tanpa sebab jelas. Massa mediastinum yang besar dapat memengaruhi kelompok risiko, bahkan pada penyakit yang tampak terbatas.

Penyakit stadium awal risiko baik, stadium awal tidak menguntungkan, dan penyakit lanjut merupakan kategori penanganan yang definisinya berbeda antar kelompok studi. Tanyakan sistem mana yang dipakai. Penilaian jantung dan paru, perencanaan kehamilan, serta preservasi kesuburan sebaiknya dilakukan sebelum obat yang dapat menimbulkan kerugian menetap; sesak napas berat atau bengkak pada wajah memerlukan penilaian segera.

Kemoterapi jangka pendek dengan radioterapi pada lokasi yang terkena merupakan pendekatan yang sudah mapan bagi banyak pasien stadium awal. Radiasi direncanakan untuk membatasi paparan pada jantung, paru, dan jaringan payudara. Menghindari radiasi dapat mengurangi sebagian risiko jangka panjang, tetapi dapat meningkatkan risiko kekambuhan, bergantung pada kemoterapi dan kelompok risikonya.

Hasil PET negatif saja bukan izin untuk menghentikan penanganan. HD16 menemukan lebih banyak kekambuhan ketika radioterapi dihilangkan setelah dua siklus ABVD pada penyakit stadium awal risiko baik. HD17 mendukung penghilangan radioterapi pada penyakit stadium awal tidak menguntungkan yang PET-negatif setelah urutan kemoterapi intensif tertentu. Kedua hasil ini tidak dapat saling ditukar.

Nivolumab ditambah AVD menggabungkan blokade PD-1 dengan doksorubisin, vinblastin, dan dakarbazin. Indikasi di Amerika Serikat mencakup cHL stadium III/IV yang belum pernah diobati pada orang dewasa dan anak berusia 12 tahun atau lebih. Indikasi ini tidak otomatis berlaku untuk setiap pasien stadium awal atau anak yang lebih muda.

Dalam S1826, nivolumab-AVD memperbaiki kelangsungan hidup tanpa progresi dibandingkan brentuximab vedotin-AVD. BrECADD yang disesuaikan dengan PET merupakan strategi stadium lanjut penting lainnya: HD21 membandingkannya dengan BEACOPP eskalasi pada orang dewasa yang bugar berusia 18–60 tahun. Uji klinis ini tidak membandingkan nivolumab-AVD secara langsung dengan BrECADD.

Pilihan juga bergantung pada penyakit autoimun, risiko infeksi, neuropati, fungsi organ, tujuan kesuburan, dan keterjangkauan. ABVD atau pendekatan lain yang sudah mapan dapat tetap tepat pada keadaan tertentu. Orang dewasa yang lebih tua atau rentan memerlukan rencana individual, bukan penggunaan otomatis rejimen intensif untuk dewasa muda.

PET sementara dan PET di akhir penanganan menjawab pertanyaan yang berbeda. Skor Deauville membandingkan penyerapan dengan jaringan acuan; ambang batas dan tindakan yang relevan bergantung pada protokol dan titik waktu. Sebagian rejimen memakai PET untuk mengurangi kemoterapi, menghilangkan bleomisin, atau menentukan radiasi, sementara rejimen lain tidak memakai aturan yang sama.

Massa sisa dapat berupa jaringan parut. Peradangan, infeksi, dan terapi imun juga dapat memengaruhi penyerapan. Sebelum menyatakan penyakit resistan dan beralih ke terapi penyelamatan intensif, tim dapat melakukan biopsi atau pencitraan ulang bila aman secara klinis. Gejala baru tetap perlu dinilai, bahkan setelah hasil pencitraan yang menenangkan.

Kekambuhan sebaiknya dipastikan dengan jaringan bila memungkinkan. Bagi pasien yang memenuhi syarat transplantasi, penanganan penyelamatan bertujuan mencapai respons metabolik yang dalam sebelum terapi dosis tinggi dan transplantasi sel punca autologus. Inhibitor PD-1 dan brentuximab vedotin dapat diintegrasikan sesuai paparan sebelumnya, resistensi, dan ketersediaan setempat.

Pembrolizumab memiliki indikasi di Amerika Serikat untuk cHL dewasa yang kambuh atau resistan; kelayakan pada anak lebih spesifik. Kekambuhan setelah transplantasi autologus tidak berarti semua pilihan sudah habis. Imunoterapi, penanganan sistemik lain, radiasi, dan transplantasi alogenik tertentu dapat dibahas.

Transplantasi alogenik memakai sel imun pendonor dan memiliki risiko berbeda dari transplantasi autologus, termasuk penyakit graft-versus-host. Blokade titik pemeriksaan sebelumnya memengaruhi perencanaannya. Rekomendasi EBMT terbaru tetap mempertahankan transplantasi sebagai strategi yang berpotensi kuratif; respons terhadap obat baru saja tidak memutuskan apakah konsolidasi diperlukan.

Penyakit ini sering berperilaku lebih indolen dan umumnya mengekspresikan CD20. Bergantung pada stadium dan gejala, pilihan dapat mencakup observasi pada keadaan tertentu, radioterapi lokal, atau penanganan berbasis anti-CD20. Jalur Hodgkin klasik tidak boleh sekadar disalin.

Lokasi yang membesar cepat, gejala sistemik baru, atau kekambuhan yang tidak biasa dapat memerlukan biopsi ulang untuk memeriksa transformasi menjadi limfoma sel B agresif. Pemantauan jangka panjang penting karena kekambuhan lambat dan transformasi dapat terjadi.

Bahas preservasi sperma, sel telur, atau embrio sebelum penanganan bila memungkinkan. Analisis kesuburan HD21 menunjukkan BrECADD lebih baik daripada BEACOPP eskalasi pada luaran reproduksi yang penting, tetapi risiko populasi yang lebih rendah tidak menjamin kesuburan tetap terjaga pada seorang individu.

Pemantauan jangka panjang sebaiknya sesuai dengan paparan yang benar-benar diterima: antrasiklin dan radiasi dada memengaruhi risiko kardiovaskular, radiasi leher dapat memengaruhi tiroid, dan sebagian penanganan meningkatkan risiko kanker di kemudian hari. Rencana pemulihan pascapenanganan sebaiknya mencatat obat dan lapangan radiasi, serta membahas kelelahan, kesehatan seksual, vaksinasi, dan skrining yang sesuai.

CAR-T yang diarahkan ke CD30 sedang diteliti untuk penyakit kambuh atau resistan, termasuk setelah penanganan standar dan di sekitar transplantasi. Laporan fase I/II multisenter terbaru mencakup 44 pasien dengan limfoma CD30-positif, 33 di antaranya limfoma Hodgkin. Populasi campuran dan hasil satu lengan tidak menetapkan keunggulan dibandingkan transplantasi atau obat yang sudah disetujui.

Tinjauan uji klinis sebaiknya memastikan produk yang tepat, pusat perekrutan, aturan penanganan sebelumnya, waktu produksi, kewaspadaan infeksi, dan rencana penyelamatan. Obat anti-CD30 dan CAR-T CD30 adalah penanganan yang berbeda; ekspresi target yang sama tidak membuat keduanya dapat saling ditukar.

Bawa preparat atau blok patologi, gambar PET/CT awal dan gambar respons, jadwal kemoterapi yang tepat, paparan antrasiklin kumulatif, rencana radiasi, serta semua kejadian merugikan akibat terapi imun. Urutan pemberian sama pentingnya dengan daftar obatnya.

Tanyakan: Apakah tujuannya kuratif? Kelompok risiko dan aturan PET mana yang berlaku? Manfaat apa yang akan ditambahkan radiasi atau transplantasi? Bagaimana kesuburan dan efek lambat dilindungi? Untuk terapi baru, pastikan apakah usulan itu penanganan berizin, penanganan di luar indikasi (off-label), atau uji klinis di negara tempat penanganan dilakukan.