Leukemia limfositik kronik / limfoma limfositik kecil

CLL terutama melibatkan darah dan sumsum tulang; SLL terutama melibatkan kelenjar getah bening atau jaringan lain dengan jumlah sel B klonal yang beredar lebih rendah. Diagnosis memakai fenotipe sel B matur yang khas pada keadaan klinis yang tepat. SLL biasanya memerlukan penilaian jaringan, sedangkan CLL yang tipikal sering dapat didiagnosis dari sitometri alir darah.

Limfositosis sel B monoklonal (MBL) adalah temuan terkait yang tidak memenuhi kriteria CLL/SLL dan memerlukan pemantauan tersendiri. Penyakit sel B dengan CD5 positif lainnya, terutama limfoma sel mantel, harus disingkirkan bila temuan tidak tipikal. CLL/SLL juga berbeda dari makroglobulinemia Waldenström.

Penanganan dipertimbangkan untuk penyakit yang aktif secara klinis: kegagalan sumsum tulang progresif akibat CLL, kelenjar getah bening atau limpa yang besar atau bergejala, gejala terkait penyakit yang bermakna, limfositosis yang progresif cepat, atau komplikasi autoimun tertentu yang tidak terkendali dengan penanganan lain. Infeksi dan penyebab lain harus disingkirkan sebelum demam, penurunan berat badan, atau penurunan hitung darah dikaitkan dengan CLL.

Penanda yang tidak menguntungkan atau jumlah limfosit yang tinggi saja tidak otomatis memerlukan penanganan. Studi acak CLL12 tidak menunjukkan keunggulan kesintasan keseluruhan dari ibrutinib dini pada populasinya yang tanpa gejala. Observasi terstruktur mencakup pemeriksaan, hitung darah, pencegahan infeksi, dan penjelasan gejala yang harus memicu tinjauan lebih awal.

Stadium Rai atau Binet menggambarkan ciri klinis penyakit; CLL-IPI memperkirakan risiko pada keadaan yang sesuai. Keduanya tidak menggantikan indikasi penanganan. Sebelum penanganan, nilai del(17p) dengan pemeriksaan sitogenetik dan mutasi TP53 dengan sekuensing, karena keduanya dapat memengaruhi pemilihan obat. Penilaian ulang sebelum lini penanganan berikutnya penting karena penyakit dapat berevolusi.

Status mutasi IGHV merupakan ciri terpisah yang biasanya stabil dan dinilai sebelum penanganan pertama. IGHV “bermutasi” tidak sama dengan mutasi berbahaya yang diwariskan. Fungsi ginjal, irama jantung, tekanan darah, risiko perdarahan, status hepatitis, dan seluruh obat yang sedang dipakai juga membantu menentukan rencana yang dapat dijalankan.

Pilihan mencakup venetoclax–obinutuzumab dan penanganan berbasis BTK generasi kedua, dengan pilihan yang disesuaikan pada tiap pasien. Pada Februari 2026, FDA menyetujui acalabrutinib–venetoclax untuk orang dewasa dengan CLL/SLL. Uji acak AMPLIFY yang mendukungnya mengecualikan penyakit dengan del(17p)/TP53 bermutasi; batas bukti ini sebaiknya dibahas ketika mempertimbangkan pasien berisiko tinggi, meskipun indikasi di Amerika Serikat lebih luas.

Durasi tetap adalah regimen yang direncanakan, bukan sekadar menghentikan obat berkelanjutan setelah hitung darah tampak normal. Sebaliknya, pendekatan berkelanjutan dapat wajar bila kunjungan atau peningkatan dosis venetoclax secara bertahap sulit dilakukan. Diskusi sebaiknya mencakup pemantauan yang diperkirakan, beban penanganan harian, dan apa yang terjadi saat kambuh.

Memulai venetoclax memerlukan penilaian risiko sindrom lisis tumor berdasarkan beban penyakit dan fungsi ginjal, dengan dosis bertahap serta pemeriksaan darah, hidrasi, dan pemantauan yang sesuai. Sebagian pasien memerlukan pemantauan rawat inap. Inhibitor BTK memerlukan perhatian pada perdarahan, gangguan irama jantung, tekanan darah, infeksi, dan interaksi obat; jangan menghentikan atau memulainya kembali sendiri menjelang maupun setelah prosedur.

Peningkatan awal limfosit darah dengan inhibitor BTK dapat mencerminkan redistribusi, bukan kegagalan, bila temuan lain membaik. MRD dapat menggambarkan kedalaman respons setelah beberapa regimen berdurasi tetap, tetapi bukan instruksi universal untuk menghentikan, memperpanjang, atau mengubah setiap penanganan di luar protokol yang berlaku.

Jika inhibitor BTK kovalen dihentikan karena intoleransi, obat lain kadang dapat dipakai, bergantung pada toksisitasnya. Progresi selama obat itu diminum menimbulkan masalah resistensi yang berbeda; sekadar mengganti dengan inhibitor BTK kovalen lain belum tentu menyelesaikannya. Setelah terapi berbasis venetoclax, jarak waktu tanpa penanganan, toleransi sebelumnya, dan paparan BTK sebelumnya membantu menentukan penanganan ulang atau penggantian golongan obat.

Label pirtobrutinib Amerika Serikat saat ini mencakup CLL/SLL dewasa yang kambuh atau refrakter setelah inhibitor BTK kovalen; label ini tidak lagi mensyaratkan pembatasan lama berupa paparan sebelumnya pada inhibitor BTK dan BCL2 sekaligus. Urutan praktisnya tetap bergantung pada respons sebelumnya dan pilihan yang tersedia. Hindari jeda penanganan yang dapat memicu penyakit memberat mendadak (flare) selama mengatur lini berikutnya.

Tiongkok memiliki pilihan BCL2 tambahan. Pemberitahuan persetujuan produsen menetapkan lisaftoclax untuk orang dewasa yang sebelumnya mendapat sekurangnya satu terapi sistemik termasuk inhibitor BTK; sonrotoclax juga telah memperoleh persetujuan Tiongkok untuk CLL/SLL yang kambuh atau refrakter. Label setempat dan aksesnya harus diperiksa dengan cermat, dan persetujuan ini tidak membuktikan keunggulan dibandingkan venetoclax atau keampuhan universal setelah resistensi BCL2.

Lisocabtagene maraleucel memiliki indikasi persetujuan dipercepat di Amerika Serikat untuk orang dewasa dengan CLL/SLL yang kambuh atau refrakter setelah sekurangnya dua lini sebelumnya, termasuk inhibitor BTK dan inhibitor BCL2. CAR-T memerlukan penilaian kondisi fisik, kebutuhan produksi dan terapi jembatan, risiko infeksi, serta toksisitas imun. Uji klinis dan, untuk pasien tertentu, transplantasi alogenik tetap relevan setelah muncul berbagai mekanisme resistensi.

Pembesaran kelenjar getah bening yang cepat, massa dominan baru, keluhan sistemik yang memberat, atau kenaikan LDH yang tidak proporsional dapat menimbulkan kekhawatiran akan transformasi Richter menjadi limfoma agresif. Infeksi dan penyebab lain tetap mungkin. PET/CT dapat membantu memilih lokasi biopsi, tetapi penyerapan pada pencitraan saja tidak menegakkan transformasi.

Diagnosis jaringan membedakan transformasi dari CLL yang progresif atau berjalan cepat. Subtipe limfoma dan apakah subtipe itu berhubungan klonal dengan CLL memengaruhi perencanaan penanganan. Limfoma yang bertransformasi tidak boleh ditangani hanya sebagai kekambuhan CLL rutin; tinjauan dokter spesialis limfoma dan pembahasan uji klinis penting dilakukan.

CLL sendiri dapat melemahkan kekebalan bahkan sebelum penanganan. Perencanaan vaksinasi, penilaian infeksi secara cepat, skrining hepatitis sebelum pemberian antibodi tertentu, dan profilaksis sesuai regimen perlu diperhatikan. Penggantian imunoglobulin dipertimbangkan untuk pasien tertentu dengan infeksi serius berulang dan imunoglobulin rendah, bukan otomatis untuk setiap hasil yang rendah.

Anemia hemolitik autoimun atau trombositopenia imun mungkin memerlukan respons awal yang berbeda dari kegagalan sumsum tulang akibat leukemia. Lanjutkan skrining kanker sesuai usia dan lindungi kulit. Untuk tinjauan, bawa tanggal mulai dan berhenti penanganan beserta alasannya, laporan FISH/TP53/IGHV, catatan ginjal dan jantung, riwayat infeksi, serta hasil biopsi bila transformasi dicurigai.