الأورام النقوية التكاثرية

تشمل الأورام النقوية التكاثرية الكلاسيكية التي تكون فيها BCR::ABL1 سلبية كثرة الحمر الحقيقية (PV) وكثرة الصفيحات الأساسية (ET) والتليف النقوي الأولي. وقد يتطور التليف النقوي أيضاً بعد PV أو ET. أما ابيضاض الدم النقوي المزمن فيسلك مساراً مختلفاً مدفوعاً بـ BCR::ABL1، ويُتناول بشكل منفصل.

يجمع التقييم بين اتجاهات تعداد خلايا الدم وشكل نخاع العظم ودرجة التليف واختبارات JAK2/CALR/MPL والاستبعاد المناسب لأسباب أخرى. وقد يشوّه نقص الحديد أو الالتهاب أو نقص الأكسجين الصورة. ويجب تمييز ET عن التليف النقوي الأولي قبل التليفي؛ ولا يكفي ارتفاع عدد الصفيحات وحده للتمييز بينهما.

في PV وET، تساعد الإصابة السابقة بالخثار والعمر والنتائج الجزيئية وعوامل القلب والأوعية في تقدير الخطر الوعائي. وقد يؤدي الارتفاع الشديد في الصفيحات أيضاً إلى زيادة النزف عبر خلل فون ويلبراند المكتسب. وخطر تقدم المرض مسألة منفصلة عن الخطر المباشر لتشكّل خثرة.

يراعي تقييم التليف النقوي فقر الدم والأرومات والأعراض والوراثة الخلوية والطفرات. وقد تُستخدم DIPSS أو النماذج الجزيئية في المرض الأولي، وMYSEC-PM في التليف النقوي بعد PV/ET. وتستحق التعرق الليلي وفقدان الوزن والحكة والتعب والشبع المبكر تقييماً مباشراً، حتى عندما تبدو قيم تعداد الدم مستقرة.

يستهدف تدبير PV عادةً خفض الهيماتوكريت إلى أقل من 45% باستخدام الفصد، وإضافة العلاج الخافض للخلايا عند وجود ما يبرره. ويُنظر في الأسبرين بجرعة منخفضة عندما يكون ذلك مناسباً دون وجود مانع للنزف. ويُختار hydroxyurea أو العلاج القائم على الإنترفيرون أو خيارات مختارة من الخطوط اللاحقة بحسب الخطر والأعراض والتحمّل ودواعي الاستعمال المحلية.

أصبح rusfertide (Mimrylo) مُجازاً في الولايات المتحدة لعلاج كثرة الكريات الحمر لدى البالغين المصابين بـ PV. ويحدّ هذا المحاكي للهيبسيدين من توافر الحديد لإنتاج كريات الدم الحمراء؛ وقد اختبرته دراسة VERIFY لدى مرضى لا يزالون بحاجة إلى فصد متكرر رغم الرعاية المعيارية. وانخفاض عبء الفصد لا يثبت استئصال النسيلة ولا إزالة خطر الخثار والتحول المرضي.

يحتاج نقص الحديد وأعراضه إلى خطة منسّقة؛ فلا تعوّض الحديد من تلقاء نفسك ولا توقف الفصد الموصوف لك، لأن ذلك قد يغيّر إنتاج كريات الدم الحمراء وضبط المرض.

يُحدَّد العلاج وفق الخطر لا بناءً على عدد الصفيحات وحده. ويُنظر في العلاج المضاد للصفيحات والعلاج الخافض للخلايا بحسب خطر الخثار والأعراض وتقييم النزف. وقد يغيّر خلل فون ويلبراند المكتسب أو النزف النشط أو موانع أخرى قرار استخدام الأسبرين.

أصبح لـ ropeginterferon alfa-2b دواعي استعمال مُجازة في الولايات المتحدة لعلاج ET لدى البالغين. وقد قارنت دراسة SURPASS ET بينه وبين anagrelide لدى مرضى مرتفعي الخطر لا يتحملون hydroxyurea أو يقاومونه ولديهم كثرة كريات بيضاء، وكانت النتيجة لصالح ropeginterferon في نقطة نهاية الاستجابة المستدامة. ولا ينبغي تقديم هذه الفئة المختارة من مرضى التجربة كدليل على أن كل مريض مُشخَّص حديثاً بـ ET يحتاج إلى هذا الدواء.

يتطلب التخطيط للحمل والجراحة ومضادات التخثر خطة فردية منفصلة. وتختلف مدى ملاءمة الإنترفيرون وغيره من الأدوية الخافضة للخلايا؛ وينبغي أن يناقش المرضى هذه الحالات قبل تغيير الدواء.

يمكن لمثبّطات JAK أن تقلل تضخم الطحال والأعراض لدى المرضى المناسبين. ويعتمد الاختيار بين ruxolitinib أو fedratinib أو momelotinib أو pacritinib على دواعي الاستعمال وعدد الصفيحات وفقر الدم والعلاج السابق والأمراض المصاحبة. ولا تُشترط طفرة JAK2 في كل استخدام لمثبّطات JAK؛ إذ قد يكون المسار نشطاً عبر محرّكات جينية أخرى.

تشمل دواعي استعمال momelotinib في الولايات المتحدة التليف النقوي الأولي أو الثانوي متوسط الخطر أو مرتفعه لدى البالغين المصابين بفقر الدم. وتشمل دواعي استعمال pacritinib في الولايات المتحدة المرض الأولي أو الثانوي متوسط الخطر أو مرتفعه عندما تكون الصفيحات أقل من 50 × 10⁹/L. وهذه مواضع سريرية متميزة، وليست ادعاءات تفوق قابلة للتبادل.

قد يشمل تدبير فقر الدم نقل الدم ومقاربات مختارة موجَّهة لعلاج فقر الدم بعد مراجعة الحديد والفيتامينات والانحلال الدموي وآثار العلاج. ولا توقف مثبّط JAK بشكل مفاجئ دون خطة؛ فقد ترتد الأعراض والمضاعفات الالتهابية.

الزرع الخيفي هو الخيار القائم الذي قد يكون شافياً في التليف النقوي. ناقشه قبل حدوث تدهور شديد مع المرضى المناسبين من ذوي الخطر المرتفع. ويُقيَّم معاً خطر المرض وخطر الزرع وخيارات المتبرعين وعبء الطحال وأولويات المريض؛ وتحسّن الأعراض بمثبّط JAK لا يلغي مسألة الزرع تلقائياً.

قد يؤدي ارتفاع نسبة الأرومات أو ظهور نقص جديد في تعداد خلايا الدم أو زيادة حجم الطحال أو الحاجة الجديدة إلى نقل الدم إلى إعادة تقييم نخاع العظم. ويستلزم التحول إلى الطور المتسارع أو الطور الانفجاري استراتيجية تخصصية عاجلة، غالباً ما تشمل علاجاً موجَّهاً ضد AML أو علاجاً قيد البحث، مع تقييم للزرع بعد ضبط المرض.

ينبغي أن تتابع الزيارات تعداد خلايا الدم ونتائج فحص الطحال والأعراض والخثار أو النزف والسمية الخاصة بكل دواء. وقد تكون الاستجابات الجزيئية مفيدة، خصوصاً في البحث وبعد الزرع، لكن انخفاض عبء الطفرات ليس بحد ذاته دليلاً على الشفاء. وتشمل موافقة rusfertide تقييماً طويل الأمد مستمراً لسلامة النتائج الوعائية وتطور المرض.

يستلزم الضعف المفاجئ أو تغيّرات في الكلام أو الرؤية أو ألم الصدر أو ضيق النفس الحاد أو تورّم مؤلم في أحد الأطراف أو نزف كبير تقييماً طارئاً. وقد يشير ألم البطن الشديد الجديد أيضاً إلى مضاعفات وعائية أو طحالية، لا إلى عرض جانبي عادي للعلاج.

أحضر تقرير نخاع العظم متضمناً درجة التليف ونتائج الطفرات والوراثة الخلوية، وتعداد خلايا الدم المتسلسل زمنياً، وتاريخ الخثار والنزف، وسجلات الفصد/نقل الدم، وتصوير الطحال، وجميع الأدوية السابقة. واسأل هل يقلل العلاج المقترح الخطر الوعائي بشكل أساسي، أم يحسّن الأعراض، أم يغيّر توقيت الزرع، وكيف سيُقاس نجاحه.