لمفوما بيركيت

قد تكون الأعراض الأولى تضخماً سريعاً في العقد اللمفية أو كتلة في البطن أو ألماً أو قيئاً أو أعراضاً جهازية أو انخفاضاً في تعداد خلايا الدم مرتبطاً بنقي العظم. أما صعوبة التنفس أو قلة البول أو التشوّش أو الأعراض البطنية الشديدة أو النزيف فتستلزم تقييماً سريرياً فورياً.

لا يُوضع هذا المرض عادةً في مسار الانتظار والمراقبة المعتاد. وينسّق الفريق إجراء الخزعة وتقييم الأعضاء والرعاية الداعمة بالتوازي. وقد يكون الرأي الطبي الثاني مفيداً، لكن يجب ألا يؤخّر تثبيت حالة طارئة.

يجمع التشخيص بين المظهر الشكلي المميّز والنمط الظاهري للخلايا البائية الناضجة/المركز الجرثومي ومعدل تكاثر مرتفع جداً وسمات وراثية مرتبطة بـ MYC. ولا يُعرّف إعادة ترتيب MYC وحده لمفوما بيركيت؛ فاللمفوما البائية الكبيرة الخلايا المنتشرة (DLBCL) وكيانات أخرى عالية الدرجة من الخلايا البائية يمكن أن تحمله أيضاً.

يُقرّ التصنيف الحالي بالأهمية البيولوجية لحالة فيروس إبشتاين-بار (EBV). وقد يمثّل المظهر الشبيه ببيركيت المصحوب بشذوذ 11q كياناً مختلفاً. وينبغي أن توضّح مراجعة علم الأمراض المتخصصة أيَّ تقرير غامض دون تأخير الرعاية بلا داعٍ.

يحدّد التصوير الطبي وLDH ووظيفة الكلى والشوارد ونتائج الدم ونقي العظم مدى انتشار المرض والمخاطر الفورية. ويساعد فحص HIV والتحرّي عن الإصابات الأخرى في تخطيط العلاج والدعم. ويستخدم البالغون والأطفال أنظمة لتقييم الخطر مصمّمة وفق أنظمتهم العلاجية.

يُدرس إجراء البزل القطني مع الفحص المناسب للسائل الدماغي الشوكي عندما يكون ذلك آمناً سريرياً؛ ويمكن أن يضيف القياس الخلوي بالتدفق حساسية إلى الفحص الخلوي. وقد تتطلب الأعراض العصبية تصوير الدماغ أو العمود الفقري. وإصابة الجهاز العصبي المركزي تغيّر العلاج، ولا تقتصر على إضافة وسم مرحلي آخر.

قد يؤدي التحلُّل السريع للخلايا إلى ارتفاع حمض اليوريك والبوتاسيوم والفوسفات وانخفاض الكالسيوم وإصابة الكلى أو القلب. وقد تشمل الوقاية إعطاء السوائل تحت إشراف طبي وعلاجاً خافضاً لحمض اليوريك ومراقبة مخبرية متكررة؛ ويحتاج المرضى ذوو الخطر المرتفع غالباً إلى رعاية داخل المستشفى.

يتطلب استخدام rasburicase الانتباه إلى نقص G6PD وموانع الاستعمال الأخرى. ويجب أن تراعي خطط السوائل وجود مشكلات كلوية أو قلبية. وتُعدّ الوقاية من العدوى ودعم نقل الدم والعناية بالتهاب الغشاء المخاطي والتغذية أجزاءً أساسية لإعطاء العلاج في موعده.

تشمل الأساليب الخاصة بهذا المرض نظام CODOX-M/IVAC المحتوي على rituximab، وبرامج قائمة على hyper-CVAD، وDA-EPOCH-R المعدَّل وفق درجة الخطر في الحالات المناسبة. وتختلف هذه الأساليب في شدّتها ومدة الإقامة في المستشفى وتغطيتها للجهاز العصبي المركزي. ولا ينبغي مجرد استبدالها بـ R-CHOP المعتاد لمجرد أنه مألوف في DLBCL.

أُوقفت المقارنة العشوائية HOVON/SAKK مبكراً بسبب بطء تسجيل المشاركين، وقد دُرست على مرضى بلا إصابة في الجهاز العصبي المركزي. وكانت السمية المرتبطة بالعلاج أقل مع DA-EPOCH-R، لكن التجربة المحدودة لا تُثبت أن الأنظمة العلاجية قابلة للتبادل في كل مريض ذي خطر مرتفع أو لديه إصابة في الجهاز العصبي المركزي.

دعمت دراسة DA-EPOCH-R متعددة المراكز العلاجَ المعدَّل وفق درجة الخطر عبر فئات عمرية مختلفة من البالغين وحالات HIV، مع تحديد المرض المصحوب بإصابة في الجهاز العصبي المركزي كحاجة غير ملبّاة. وتعديل الجرعة وعدد الدورات والعلاج داخل القراب قرارات يحدّدها النظام العلاجي؛ ولا ينبغي إعادة تركيبها انطلاقاً من قائمة أدوية.

يُعالج الأطفال والمراهقون عادةً وفق أنظمة علاجية خاصة باللمفوما البائية الناضجة لدى الأطفال وبشدة معدَّلة وفق درجة الخطر. وتدعم الأدلة العشوائية إضافة rituximab إلى العلاج الكيميائي في اللمفوما البائية الناضجة عالية الخطورة؛ لكن هذا لا يعني أن كل طفل ذي خطر منخفض يحتاج إلى القدر نفسه من التعرض للدواء.

يهتمّ التعافي المناعي وترقّب العدوى بعد استخدام rituximab. ويمكن للبالغين المصابين بـ HIV أن يتلقوا علاجاً شافياً، مع إدارة مضادات الفيروسات القهقرية والتداخلات الدوائية. أما البالغون المصابون بالوهن أو المرضى ذوو الاختلال الوظيفي الشديد في الأعضاء فيحتاجون إلى تكييف متخصص بدلاً من استبعادهم ببساطة استناداً إلى العمر.

يُقيَّم الاستجابة وفق النظام العلاجي بالتصوير الطبي، مع إعادة تقييم المواضع المصابة في البداية عند الاقتضاء. وقد تحتاج الكتلة المتبقية أو البؤرة في PET إلى تأكيد قبل الحكم بالمقاومة. ويبقى إكمال النظام العلاجي المخطط مهماً حتى بعد التراجع السريع المرئي.

يصعب علاج المرض الناكس/المقاوم للعلاج ويحتاج إلى مراجعة متخصصة عاجلة. وتُدرس الأنظمة الإنقاذية المركّبة والتسجيل في التجارب السريرية والزرع في حالات مختارة وفق الاستجابة والاحتياطي الوظيفي للأعضاء والعلاج السابق. وينبغي مناقشة الهدف وفرصة الوصول إلى خطوة تالية حاسمة في وقت مبكر.

لا ينبغي التعامل مع لمفوما بيركيت على أنها تشارك تلقائياً في كل دواعي استعمال CAR-T الخاصة بـ DLBCL. فقد وجدت دراسة أترابية استرجاعية متعددة المراكز في البالغين استجابات، لكن مع تقدم مبكر متكرر، ما يبيّن أن معدل الاستجابة الأولية لا يكفي للادعاء بفائدة مستدامة.

لا تزال الدراسات التسلسلية لدى الأطفال التي تستهدف المستضدات، والأساليب الأحدث المزدوجة الاستهداف، قيد البحث. وقد كان تقرير حديث عن المرحلة الأولى لـ CD19/CD22 في معظمه عن ابيضاض الدم اللمفاوي الحاد من الخلايا البائية (B-ALL)، وشمل 2 من مرضى بيركيت فقط بالجرعة الموصى بها؛ ولا يمكن تقديم نتائجه الإجمالية كمعدل شفاء من بيركيت.

راجع التجربة المحددة، والتسجيل الخاص بهذا المرض، وتأخير التصنيع، وخطة العلاج الجسري، وما إذا كان الزرع مقصوداً بعد الاستجابة. وتقدّم المرض السريع يجعل هذه التفاصيل العملية بالغة الأثر.

أحضر تقرير علم الأمراض ونتائج MYC/FISH، والتصوير الطبي الأولي والحالي، وتقارير نقي العظم/السائل الدماغي الشوكي، واتجاهات وظيفة الكلى والشوارد، وجدول العلاج الدقيق بما يشمل جرعات الجهاز العصبي المركزي. ووضّح ما إذا كان هناك تدهور أو تأخير في العلاج الآن.

بعد العلاج، تتناول المتابعة أعراض النكس والتعافي المناعي والتعرض للتأثيرات القلبية والخصوبة والنمو والتعلّم الملائمين للعمر. والاستجابة الأولية السريعة مدعاة للتفاؤل، لكن التعافي والترقّب ما زالا يحتاجان إلى خطة مكتوبة.